2021年版新版优质护理服务评价工作细则

附件2优质护理服务评价（）评价说明：评价采取ABCD四档表示，A－优异，B－良好，C－合格，D－不合格，评定标准是C条款任何一项指标未达成，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达成，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达成，不得“A”。1.医院高度重视和支持护理工作项目基础要求评价关键点档次评价方法其它部门工作1-1领导重视医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制订切实可行方案，明确各部门职责分工，实施目标管理各项指标符合要求：C实地查看优质护理服务开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作开展情况，存在问分析，对策，处理进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务相关内容；查阅计划、计划、方案、总结，落实情况检验考评、追踪分析和改善方法1.有在院长(或副院长)领导下优质护理服务领导小组，制订切实可行方案。定时专题研究优质护理服务存在问题，制订可行方法，实施目标管理领导小组中缺乏人事、后勤、医疗、医学保障、药剂等部门2.有护理工作中长久计划和年度计划，和医院总体计划和护剪发展方向一致；计划中表现优质护理服务尤其是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理目标、计划；有年度计划、具体实施方案3.相关人员知晓计划、计划、方案关键内容符合“C”，并：B1.有方法保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长久计划，有效实施年度计划并有总结2.医院各相关部门分工明确，支持方法有力以上部门不知晓符合“B”，并：A1.有对计划、计划、方案落实情况追踪分析，连续改善护理工作2.优质护理覆盖100%病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务1-2护士数量护士人力资源配置和医院功效、任务及规模一致，满足护理工作需求各项指标符合要求：C实地查看护士配置百分比是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次责任护士结构和数量是否搭配合理、科学；1.护士人力资源配置和医院功效、任务及规模一致人力资源部(1)临床护理岗位护士数量占护士总数≥90％(2)医院病房护士总数和实际开放床位比不低于0.4：1(3)ICU护士和实际床位之比不低于2.5～3：1(4)手术室护士和开放手术间之比不低于3：1符合“C”，并：B访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配置合理；查看护理员上岗证和培训统计1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求2.病房护士总数和实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％)3.病房护士总数和实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合相关要求符合“B”，并：A1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好1-3人文环境医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关心”,护士能够取得和其从事护理工作相适应卫生防护和医疗保健服务各项指标符合要求：C实地查看护士工作环境，职业防护和医疗保健方法；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健方法落实情况；查阅相关制度、规范1.护士有良好工作环境院感、后勤保障部2.有护士对应岗位职业防护制度及医疗保健服务相关要求符合“C”，并：B1.上述制度和要求得到落实符合“B”，并：A1.护士对工作环境满意2.对上述制度落实情况有追踪和评价，连续改善有成效1-4仪器设备护理工作所需必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、步骤、预案各项指标符合要求：C实地查看各科护理工作所需仪器设备配置情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备培训统计和定时维护统计；查看护士日常仪器设备维护统计和操作正确性；有应急预案演练统计或仪器设备故障处理步骤1.护理工作所需必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态2.有保障常见仪器、设备和抢救物品使用制度和步骤3.护士知晓使用制度和操作规程关键内容符合“C”，并：B1.护士根据使用制度和操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常见仪器和抢救设备2.对使用中可能出现意外情况有处理预案及方法符合“B”，并：A1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有连续改善2.仪器、设备意外情况处理及方法符合处理预案要求1-5后勤保障后勤部门和辅助科室加大对护理工作支持和保障力度，形成全院工作服务于临床格局各项指标符合要求：C实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床立即性和有效性，访谈患者对后勤保障部1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作支持和保障制度及落实情况符合“C”，并：B1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基础标准》要求,后勤服务到病区，确保物资供给和设施完好2.设备科定时下临床保养、维修设备给药服务和饮食服务满意度医学保障部3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房药剂4.医学影像科、消毒供给室、营养部等部门能主动为临床服务医学影像、营养部符合“B”，并：A1.对上述制度落实情况有追踪和评价，连续改善有成效1-6信息系统医院信息系统能够为临床护理服务提供支持各项指标符合要求：C实地查看信息系统使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率1.有临床信息系统，建立基于电子病历医院信息平台信息工程部2.建立基于医院信息平台护士工作站，包含医嘱处理、护理评定和护理统计等系统，能满足临床护理需求符合“C”，并：B1.有门诊预约挂号系统信息工程部2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统信息工程部符合“B”，并：A1.信息系统符合《基于电子病历医院信息平台建设技术处理方案》相关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范信息工程部2.信息系统不停完善，满足临床护理和服务需求1-7护士薪酬有全院护士薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职员作满意度较高各项指标符合要求：C实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬相关制度和统计，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职员作是否满意1.有聘用护士薪酬、待遇、保险相关制度、要求，并符合国家相关要求人力资源部2.有保障护士实施同工同酬，并享受相同福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)制度人力资源部3.聘用护士知晓相关制度、要求4.护士每十二个月离职率≤10％符合“C”，并：B1.落实不一样用工形式护士同工同酬、相同福利待遇、社会保险等人力资源部2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励方法人力资源部符合“B”，并：A1.定时开展护士满意度调查，护士对本职员作满意度较高2.护士每十二个月离职率≤5％2.实施科学护理管理项目基础要求评价关键点档次评价方法负责部门2-1组织体系建立扁平化护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责各项指标符合要求：C实地查看病人陪检、诊疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理满意度1.依据《护士条例》和医院功效任务，实施扁平化护理管理组织体系人力资源部2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确符合“C”，并：B1.护理管理组织体系完善，有效运行2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考评3.护理部主任含有高级专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强临床工作和教学、科研能力4.各护士长含有中级专业技术职称符合“B”，并：A1.优质护理服务管理体系有效运行2-2相关制度依据责任制整体护理要求,健全并定时更新护理、护理常规、服务规范和标准，并有效落实各项指标符合要求：C实地查看护理相关制度等怎样落实、追踪、改善；查阅护理相关制度、规范及标准培训统计1.健全并定时更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等2.有培训计划，定时开展培训符合“C”，并：B1.公告相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实符合“B”，并：A1.对培训后制度等实施效果，有追踪和评价，有连续改善2-3科学设岗根据科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量标准合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件各项指标符合要求：C实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名目，各岗位说明书1.根据科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量标准合理设置护理岗位人力资源部2.依据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士任职条件3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和任职条件符合“C”，并：B1.护士经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应该和岗位任职条件相匹配符合“B”，并：A1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，连续改善有成效2-4护士调配2-4-1对护理人力资源实施弹性调配，动态管理各项指标符合要求：C实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班思绪，中长久、短期和特殊情况下排班具体做法；查阅护理人力资源相关资料1.有为实施护理人力资源弹性调配人员贮备2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配实施方案符合“C”，并：B1.依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配符合“B”，并：A1.护士由护理部门统一调配，效果良好2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。2-4-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配要求，有实施方案各项指标符合要求：C实地查看依据贮备人员名单，随机抽取，依据培训关键点或技术项目，考评其业务能力；访谈护士对护理应急调配了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回复怎样申请人力支援步骤；查阅相关要求和方案，包含节假日、突发事件、科室之间支援等；贮备人员资质设定、贮备人员数量和名单、培训考评统计1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配要求、有实施方案2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配要求关键内容和步骤符合“C”，并：B1.有护士贮备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用2.对贮备人员有培训、考评符合“B”，并：A1.有紧急情况下人力资源调配演练，连续改善2-5培训和考评2-5-1依据要求实施护士岗位培训及专科护士培训各项指标符合要求：C实地查看护士培训和临床需要结合程度，护士实际工作能力和护士长管理能力；访谈护士接收培训情况；查阅护理部护士岗位培训制度、培训内容、考评统计等，科室培训统计及护理部常规培训经费预算和开支表1.医院有各级护士和专科护士培训方案或计划2.有护士在职继续教育培训和考评制度3.有具体培训安排、培训模块内容、经费保障和相关要求符合“C”，并：B1.培训和考评结合临床需求，重视实效，充足表现不一样专业、不一样岗位护士特点，并和评优、晋升、薪酬挂钩2.有培训实施统计符合“B”，并：A1.护士有较强临床实际工作能力2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达成责任护士要求2-5-2培养专科护士，能够表现专科特色，真正发挥专科护士作用。各项指标符合要求：C实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养计划及使用制度，包含专科类别、数量、使用相关政策等1.依据医院功效及需要，培养临床所需专科护士2.医院有专科护士培养使用制度3.有开展专科护士日常训练所需师资、设备设施等资源保障4.根据专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划符合“C”，并：B1.依据临床需要，合适培养和使用专科护理人才2.有培训效果追踪和评价机制符合“B”，并：A1.依据评价结果，连续改善培训工作，效果良好2-6调动主动性建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素科学绩效考评和分配制度，调动护士主动性各项指标符合要求：C实地查看绩效考评落实情况；访谈护士对绩效考评知晓情况；查阅护理部、科室两级护士绩效考评相关资料1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素绩效考评方案2.绩效考评方案制订应充足征求护士意见符合“C”，并：B1.绩效考评方案能够经过多个路径方便护士查询，知晓率≥80％2.绩效考评结果和护士评优、晋升、薪酬分配相结合人力资源部符合“B”，并：A1.绩效考评方案能够表现优劳优得，多劳多得，调动护士主动性；每个班次夜班费≥50元3.改善临床护理服务项目基础要求评价关键点档次评价方法负责部门3-1落实责任制整体护理3-1-1实施“以患者为中心”责任制整体护理，护士分管患者，在正确评定患者前提下,知晓并掌握患者病情改变及护理关键，为患者提供专业、规范护理服务各项指标符合要求：C实地查看责任制整体护理落实及连续改善情况；所管患者护理方法落实情况，是否符合整体护理需求，依据需求提供专业照料、健康指导；责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相关管理人员指导和改善机制；查阅检验资料1.依据“以患者为中心”责任制整体护理模式，制订实施方案2.每位护士平均负责患者人数≤8人符合“C”，并：B1.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”护理，并能帮助患者及其家眷了解患者病情及护理关键内容2.科室对落实情况进行定时检验，对存在问题有改善方法3.主管部门对落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题，立即反馈，并提整改提议符合“B”，并：A1.熟练评定患者需求，采取针对性护理方法2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有连续改善3-1-2为患者提供心理和健康指导服务，出院指导各项指标符合要求：C实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求；诊疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指导方法多样，资料方便使用；访谈护士对指导内容掌握情况；查阅相关资料1.有符合专业特点心理和健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用2.护士知晓关键内容3.经过多个方法将上述内容传输给患者符合“C”，并：B1.对指导内容立即更新2.能依据患者需求提供适宜指导内容和方法3.对指导效果进行分析评价，有统计符合“B”，并：A1.指导效果良好3-1-3重视护理专业内涵建设，加强团体合作和患者沟通，促进患者尽早康复各项指标符合要求：C实地查看护士是否能够正确、规范推行护理职责，并落实到位。查看相关数据分析，是否形成“以患者为中心”团体合作模式。访谈患者和责任护士沟通交流情况1.依据《临床护理实践指南（）》等文件要求，护士能够正确、规范实施诊疗、亲密观察、评定患者病情和专业照料等职责2.护士在推行上述职责过程中，能够表现护理专业内涵和专业价值符合“C”，并：B1.形成“以患者为中心”合作团体，共同围绕患者病情，完成诊疗计划、康复促进、健康指导等服务2.立即问询患者，加强和患者交流符合“B”，并：A1.护理职责落实到位，促进患者康复加速，立即恢复健康3-1-4深化优质护理服务模式各项指标符合要求：C实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。电话访谈出院患者是否取得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料表现延伸护理服务发挥作用1.在病房开展优质护理服务基础上，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度2.重视对患者健康教育和指导，表现人文关心符合“C”，并：B1.出院患者经过电话随访等形式能够取得健康教育、慢病管理及用药指导等服务符合“B”，并：A1.主动开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用外联部3-2满意度评价病房管理有序，不依靠患者家眷或家眷自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意各项指标符合要求：C实地查看护理方法是否含有专科特点，是否符合病人个性化实际需求，是否开展出院病人电话随访及其统计，查看本病区每个月随访百分比不低于30%；访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机问询医师对优质护理见解及对护士满意度；查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患者满意度测评结果1.病房管理有序，不依靠患者家眷或家眷自聘护工护理患者，全方面落实优质护理服务方法2.有优质护理服务目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％符合“C”，并：B1.依据各专业特点，有细化、量化优质护理服务目标和落实方法2.开展满意度调查、电话随访工作3.定时听取患者及医护人员等多方意见和提议，连续改善优质护理服务符合“B”，并：A1.优质护理服务方法落实有效，效果显著行风办2.患者和其它医务人员满意度高3.市级以上组织第三方患者满意度90%以上4.连续改善护理质量项目基础要求评价关键点档次评价方法负责部门4-1管理组织4-1-1有健全护理质控体系，人员职责明确，实施目标管理各项指标符合要求：C实地查看护士对护理质量标准实施情况；访谈护理管理人员对质控实施情况了解；质控护士所在科室质控关键，每七天怎样落实、追踪、改善；查阅临床护理质量控制相关标准及资料1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施2.相关人员知晓上述内容并推行职责符合“C”，并：B1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定时检验、评价、分析、反馈，有整改方法符合“B”，并：A1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有连续改善4-1-2有护理质量和安全管理组织，职责明确，有监管方法各项指标符合要求：C实地查看科室质量和安全方法落实情况；访谈质量安全委员会组员，了解质控思绪及管理方法；查阅相关资料1.在医院质量和安全管理委员会下设护理质量和安全管理组织，人员组成合理、职责明确医务部2.有年度护理质量和安全工作计划符合“C”，并：B1.护理质量和安全管理委员会定时召开会议2.护理质量和安全工作计划落实到位3.设专职人员负责护理质量和安全管理，有考评统计符合“B”，并：A1.对各科室质量和安全方法落实成效有评价和再改善具体方法4-1-3定时监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改各项指标符合要求：C实地查看护理质量相关监控指标整改方法落实情况；访谈护士对护理质量相关监控指标了解情况；查阅监测质量监控指标资料1.定时监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)质量监控指标符合“C”，并：B1.对监控指标数据有分析，制订改善方法并落实符合“B”，并：A1.对改善后监控指标数据有评价，改善有成效4-2有效落实4-2-1有危重患者护理常规及技术规范、工作步骤及应急预案，对危重患者有风险评定和安全防范方法各项指标符合要求：C实地查看危重患者护理常规、步骤、应急预案、制度、方法落实情况；访谈护士对危重患者护理常规、步骤、预案知晓；查阅危重患者常规，含有可操作性，危重护理质量监测指标1.有危重患者护理常规及技术规范，工作步骤及应急预案2.有危重患者风险评定、安全护理制度和方法3.护士知晓并掌握相关常规、步骤、预案内容符合“C”，并：B1.有危重患者病情改变风险评定和安全防范方法并有效实施，统计规范2.依据专科特点，使用合适质量监测指标并实施监测3.主管部门对落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题立即反馈，并提整改提议符合“B”，并：A1.质量监测指标有监测、评价，并连续改善危重患者护理质量4-2-2护士含有护理危重患者相关知识和操作技能各项指标符合要求：C实地查看护士对危重患者照护能力；责任护士能力和所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查相关资料1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考评合格2.护士含有技术能力包含：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评定和处理、紧急处理能力等符合“C”，并：B1.由含有上述技术能力护士对危重患者实施护理2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、步骤及应急预案3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施考评评价机制符合“B”，并：A1.依据考评评价情况连续改善危重患者护理工作4-2-3有围手术期护理常规及技术规范，工作步骤及应急预案，并有效实施各项指标符合要求：C实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、步骤、预案落实到位；查阅主管部门监查资料1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作步骤及应急预案2.对患者及家眷做好术前、术后解释和教育工作，有统计符合“C”，并：B1.实施围手术期护理常规及技术规范，工作步骤及应急预案，有统计2.主管部门定时开展围手术期护理质量评价，改善相关工作符合“B”，并：A1.落实围手术期护理工作，连续改善，效果良好4-2-4实施查对制度，能正确实施诊疗、给药等护理服务各项指标符合要求：C实地查看责任护士落实查对制度、用药护理过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查阅相关资料1.有医嘱查对和处理步骤2.有查对制度并提供符合相关操作规范护理服务，有统计3.有观察、了解和处理患者用药和诊疗反应制度和步骤药剂科4.护士知晓并掌握上述制度和步骤内容符合“C”，并：B1.实施查对制度、医嘱查对制度和处理步骤2.遵医嘱正确提供诊疗、给药等护理服务，观察、了解和处理患者用药和诊疗反应3.主管部门对落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题立即反馈，并提出整改提议药剂科符合“B”，并：A1.有监督和评价机制，有分析、改善方法，相关统计完整4-2-5遵照医嘱为患者提供符合规范输血诊疗服务各项指标符合要求：C实地查看责任护士输血过程，看输血规范、步骤、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范、步骤、制度知晓；查阅输血统计和输血质控资料1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血步骤、输血器使用要求及步骤2.有输血反应处理预案、汇报、处理制度和步骤符合“C”，并：B1.实施输血制度、规范、步骤及应急预案2.在输血前严格实施双人查对署名制度，确保正确无误3.规范实施临床输血诊疗，亲密观察输血反应4.有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度和步骤符合“B”，并：A1.对输血质量管理监控及效果评价，有连续改善4-3风险控制4-3-1有主动汇报护理不良事件制度和激励方法各项指标符合要求：C实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件汇报有上报-分析-责任确定-系统整改-落实反馈等完整步骤和制度；相关制度和步骤是否有利于主动汇报；查阅全院护理不良事件上报情况1.实施非处罚性护理安全(不良)事件汇报制度，有护士主动汇报激励机制2.有护士主动汇报护理安全(不良)事件教育培训3.有多个路径便于护士汇报护理安全(不良)事件符合“C”，并：B1.有护理安全(不良)事件和医疗安全(不良)事件统一汇报网络，统一管理信息工程部2.护士对护理安全(不良)事件汇报制度知晓率100％符合“B”，并：A1.护理安全(不良)事件汇报系统敏感，有效，并连续改善信息工程部4-3-2有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改善机制各项指标符合要求：C实地查看改善制度、步骤落实情况；查阅资料，了解经过不良事件追溯质量安全步骤过程，修订步骤、制度案例1.护理安全(不良)事件有原因分析2.定时对护士进行安全警示教育符合“C”，并：B1.应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作步骤并落实培训符合“B”，并：A1.修订后工作制度或步骤实施情况有督查2.对各科室落实成效，有评价和连续改善4-3-3有护理风险防范方法，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等各项指标符合要求：C实地查看以危重患者和特殊患者为关键，观察责任护士是否落实护理风险防范方法；药品管理；访谈护士对护理风险防范方法知晓情况；查阅相关要求1.关键制订患者身份识别、诊疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各步骤安全工作程序和方法医务部、院感办2.有全院统一病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药品、高浓度电解质等单独存放，标识清楚符合“C”，并：B1.有安全用药工作步骤，护士掌握特殊检验和诊疗后观察及处理方法，预防坠床、跌倒、压疮方法落实。符合“B”，并：A1.实施查对制度避免用药错误、技术操作错误等4-3-4实施临床护理技术操作常见并发症预防及处理规范各项指标符合要求：C实地查看各项预防方法落实情况；低年资护士本院组织临床能力实境考评相关制度和实施情况；查阅护理部相关资料1.有临床护理技术操作常见并发症预防和处理规范2.有护理技术操作培训计划并落实到位3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、多种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防方法及处理步骤符合“C”，并：B1.将“临床护理技术操作常见并发症预防和处理规范”相关要求发至对应岗位人员2.主管部门定时进行临床常见护理技术操作考评符合“B”，并：A1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症预防和处理规范”成效有评价和连续改善4-3-5相关键步骤应急管理制度，紧急意外情况应急预案及演练各项指标符合要求：C实地查看制度、预案落实情况；查阅预案培训及演练相关资料1.相关键步骤应急管理制度2.对关键步骤：包含患者用药、输血、诊疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案3.相关岗位护士均知晓符合“C”，并：B1.应急预案有培训或演练2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施诊疗及护理时防护方法到位3.有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）护理工作应急预案和处理步骤符合“B”，并：A1.关键步骤应急管理方法落实到位，紧急意外情况应急预案及演练成效显著，并连续改善4-4护理文书质量医院护理文书书写质量各项指标符合要求：C查阅护理文书资料，护士能够依据患者病情改变关键问题进行统计，护士书写负担减轻。访谈护士对医院护理文书见解1.认真落实《卫生部办公厅相关在医疗机构推行表格式护理文书通知》，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考评标准符合“C”，并：B1.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻符合“B”，并：A1.护士有更多时间回归临床和患者身边，为患者提供护理服务0