围手术期血糖管理

围手术期 糖尿病管理 普外科章意童定义 糖尿病是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能衰减及衰竭。病情严重时或应激时可发生急性严重代谢紊乱：如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。糖尿病分型（一）、1型糖尿病（少于5%）由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（二）、2型糖尿病（大约95%）从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。 （三）、特殊类型1.胰岛β细胞功能基因缺陷：MODY2.胰岛素作用基因缺陷：？3.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺切除、胰腺肿瘤4.内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲亢、胰高血糖素瘤5.药物：糖皮质激素、甲状腺激素、β肾上腺素能激动剂（四）、妊娠糖尿病2型糖尿病　以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。 1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一； 2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。 1型糖尿病 2型糖尿病 遗传易感 HLA有关联 强 环境 病毒感染 危险因素 自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现 机制 胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷 胰腺病理 残存10%B细胞 残存30%B细胞以上 胰岛素 低 释放延迟；高；低 年龄 青少年 成年人 症状 三多一少明显 不明显 体型 少肥胖 肥胖/脂分布异常 酮症 易发生 不易发生 治疗 胰岛素 口服药；胰岛素 典型症状：三多一少不典型症状：有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状伤口不容易愈合皮肤瘙痒视力减退下肢麻木多尿体重减轻多饮多食糖尿病症状及临床现糖尿病的典型症状就是我们常说的三多一少：多饮、多尿、多食但是同时人又消瘦；同时还有一些不典型症状，如：受伤后伤口不易愈合、视力减退、下肢麻木、皮肤瘙痒等；甚至有些糖友可能没有任何临床症状。*糖尿病诊断典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊)几点说明：1、正常:FPG<6.1mmol/L或OGTT2hPG<7.8mmol/L 2、空腹血糖减损（IFG）： FPG≥6.1mmol/L且<7.0mmol/L OGTT2hPG<7.8mmol/L 3、糖耐量减低（IGT）： FPG<7.0mmol/L OGTT2hPG≥7.8mmol/L且<11.1mmol/LIFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.811.1DM辅助检查1）尿糖2）血糖是诊断糖尿病的主要依据　是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。禁食8小时后晨起，75克无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。4）糖化血红蛋白A1（GHbA1，一般以A1C为主——占总量的3%~6%）1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天意义：反映取血前8～12周的平均血糖状况；为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。 5）自身免疫反应的标志性抗体 标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）； 　　　2）胰岛素自身抗体（IAA）； 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）　　 约有85％－90％的1型糖尿病病例在发现高血糖时， 有一种或几种自身抗体阳性。6）胰岛功能的监测指标1、血浆胰岛素　β细胞分泌胰岛素功能的指标参考。2、血浆C肽测定　一个胰岛素元分子分解成等分子胰岛素和C肽，C肽在门静脉系统清除率慢，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛β细胞功能。治疗以上向各位病友主要介绍了糖尿病慢性并发症的危害及应对，归根结蒂，为了预防这些并发症的发生或延缓其发展，我们就要在早期保持血糖达标，那么血糖达标有哪些方法呢？我们知道，糖尿病的综合治疗离不开五驾马车：饮食是基础，药物是武器，教育是核心，运动是手段，监测是保障。*治疗目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA1c（%）6.5血压（mmHg）130/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/天)主动有氧活动（分钟/周）150饮食治疗 是一项重要的基础治疗措施（所有治疗的基础），应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。饮食控制——三步曲第一步确立每日饮食总热量计算标准体重（kg）=身高（cm）－105计算体重指数（BMI）=体重（公斤）除以身高（米）平方。BMI18.5-24.9正常范围BMI大于25超重BMI大于30肥胖计算每日所需食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量 以轻体力正常体型为基准，体力活动每增加一级，热量增加5千卡/公斤体重。肥胖者减5千卡，消瘦者增加5千卡。 劳动强度 消瘦（千卡/公斤） 正常（千卡/公斤） 肥胖（千卡/公斤） 卧床休息 20～25 15～20 15 轻体力劳动 35 25～30 20～25 中等体力劳动 40 35 30 重体力劳动 40～45 40 35*糖尿病的管理：饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%举例 老王，男性，56岁 身高170厘米，体重68公斤 职业：会计 患糖尿病4年，采用口服药＋饮食治疗，未出现明显并发症算算老王每天需要的总热量 先算老王的理想体重＝170－105＝65公斤 老王体型正常(68除以1.7平方=23.5)，轻体力活动，所以选择每公斤体重30千卡所以：每天总热量＝30×65≈2000千卡试着计算一下您每天需要的热量吧饮食控制——三步曲第二步：每日所需的各营养要素的比例 营养要素 占总热量的比例 产生的热量 碳水化合物 50%～60% 4kcal/g 蛋白质 0.8～1.2g/kg/天 4kcal/g 脂肪 20%～30% 9kcal/g每日饮食1，2，3，4，5每天1袋牛奶 每天200-250g碳水化合物 每天3个单位优质蛋白 1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个 4句话：有粗有细，不甜不咸，少吃多餐，七八分饱。 每天500g蔬菜。少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可以预防低血糖发生定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3参考食谱（2000Kcal/日）饮食控制——三步曲早餐：牛奶250克，鸡蛋1个（带壳60克），咸面包2片（70克），咸菜少许。午餐：米饭（大米150克），菠菜肉丝（瘦肉50克、菠菜100克），黄瓜150，烹调油10—15克，食盐＜3克。晚餐：米饭（大米100克），清蒸鱼（草鱼75克），炒莴笋（250克），烹调油10—15克，食盐＜3克睡前半小时加餐：苏打饼干半两（25克）运动治疗 目的减轻体重改善胰岛素抵抗 制定运动、循序渐进、长期坚持 年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件 注意安全控制血糖药物治疗口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）dpp-4抑制剂胰岛素治疗双胍类药物副作用： 常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。使用碘化造影剂造影检查时，暂停使用。 乳酸性酸中毒： ——多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意。 ——服用苯乙双胍的患者相对多见。双胍类药物（二甲双胍）优点：应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖。一线用药及首选用药。治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒。单用不易引起低血糖。不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞。双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg抑制小肠黏膜吸收糖，降低餐后血糖。药代动力学：达峰时间：1－1.5小时α-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用：主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。单用不易引起低血糖。磺脲类（胰岛素促分泌剂）作用机理1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素2)改善外周组织对胰岛素的敏感性格列美脲（效果最强）格列吡嗪格列齐特格列喹酮小剂量开始，早餐前半小时服用，剂量较大时可分为早晚两次服用，控释药片每日服一次。可能引起低血糖。作用温和，适用于老年人格列奈类（胰岛素促分泌剂） ——瑞格列奈（诺和龙）92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用；在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物；瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小；口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-2粒，餐前30分钟服用。噻唑烷二酮类药物的副作用： 头痛、乏力、腹泻； 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖； 部分患者的体重增加； 顽固性水肿； 可引起贫血和红细胞减少； 血容量不足患者，增加心脑血管疾病风险，增加缺血性心肌病风险。格列酮类（胰岛素增敏剂）罗格列酮、比格列酮增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。服用时间 双胍类 格列酮类 磺脲类 非磺脲类 α-葡萄糖苷酶抑制剂 餐中或餐后服每天2-3次 餐前或餐中服每天1-2次 餐前30分服每天1-3次 餐前30分或进餐前即刻服 与第一口餐嚼服单药选择原则非肥胖者：磺脲类肥胖者：双胍类胰岛素抵抗显著者：噻唑烷二酮类餐后高血糖者：α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素 身体内唯一降血糖的激素。适应证：　　　－1型糖尿病　　　－经用口服降糖药无效者　　　－并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒〕　　　－合并各种感染　　　－出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变　　　－各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等　　　－妊娠及分娩 胰岛素作用--降低血糖 能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成。 ①加速葡萄糖的利用。增加组织利用葡萄糖，加速葡萄糖的酵解和氧化--组织及机体能量供应。 ②抑制葡萄糖的生成，抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生；促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。2型糖尿病降糖治疗的新观念“2快1慢”2快快用胰岛素快用胰岛素增敏剂1慢慢用磺脲类促胰岛素分泌剂中国2型糖尿病治疗路径上图是本指南建议的2型糖尿病高血糖治疗路径。绿色路径是根据药物的卫生经济学、疗效和安全性的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径，与国际上大部分糖尿病指南中建议的药物治疗路径相似。黄色路径为与绿色路径相应的备选路径。2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。*www.themegallery.com赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）普通胰岛素（RI）诺和灵Ｒ甘舒霖R（无色澄清）诺和灵N低精蛋白锌胰岛素，NPH（白色混悬）PZI、甘精胰岛素(来得时)地特胰岛素(诺和平)（无色澄清）诺和锐30诺和灵30R（50R）优泌林70/30.优泌乐25（50）（白色混悬）速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素的分类（按作用时间分类）鱼精蛋白锌胰岛素ProtamineZincInsulin,PZI中性鱼精蛋白胰岛素NPH胰岛素注射液能自行聚集，并形成被称为六聚体的大的聚合物，这些六聚体进入血液循环之前，必须充分解聚才能起效。减少胰岛素注射液中六聚体和加速六聚体分解为单体，使胰岛素具有更快的吸收速度和在短的时间内起效，就形成了超短效。改变人胰岛素的结构，可减少胰岛素形成六聚体和加速六聚体分解为单体，又保留了人胰岛素的活性。这就是超短效人胰岛素类似物，包括赖脯胰岛素和门冬氨酸胰岛素。诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液起始作用时间:5-10分钟最大作用时间:30分钟作用持续时间:3-5小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022超短效人胰岛素*诺和灵®R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022短效人胰岛素*起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时中效人胰岛素024246810121416182022诺和灵®N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)*起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–30R*4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00Time生理性胰岛素分泌模式基础胰岛素1U/小时餐时胰岛素6-8U/餐每日总量40-50UBolusinsulinisforcontrolthepostmealglucoseexcursion早上吃饱、中午吃好、晚上吃少。胰岛素应用 T1DM 一般初始剂量0.5-1.0U/公斤/天 T2DM FBG＜7.8mmol/L，不需 FBG7.8-11.1mmol/L，不需或需，睡前中效，或每天1-2次长效。 FBG≥11.1mmol/L每天2次中效，或用预混。 FBG13.9-16.7mmol/L，应按T1DM治疗。 ＜0.3U/公斤/天（20U）提示可改口服胰岛素用量计算 由于存在不同程度的内源性胰岛素分泌和不同程度的胰岛素抵抗，所需胰岛素剂量的个体差异更大，很难给出一个平均剂量值。治疗均需从小剂量开始，逐步增加。 一日胰岛素总量=空腹血糖（mmol/l）x1.8 一般以18-24U开始初剂量的选择 每日3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效 三餐前剂量分配早餐前晚餐前午餐前N或预混早2/3晚1/3 经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8） 睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U治疗方案---替代、补充 1）睡前长效类似物+口服药 2）早晚餐前预混型胰岛素,每日两次,必要时+口服药 3）睡前长效类似物+三餐前短效/类似物,每日四次(三短一长) 4）早中晚餐前预混型胰岛素,每日三次 5）短效胰岛素/类似物持续皮下输注(胰岛素泵、特别是在早期强化治疗阶段）测血糖的频率以下情况应严密监测（一天测3－8次） 病情不稳定时（如合并感染或血糖很高） 更换药物时 胰岛素强化治疗者（一天注射≥4次或用胰岛素泵的患者） 1型糖尿病监测夜间血糖的意义---明确清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象Somogyi现象 0点、2点、4点血糖。Page*外科患者术后多需禁食，在治疗糖尿病同时，需警惕低血糖发生。血糖血糖小于2.8mmol/L非糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L糖尿病患者文字内容低血糖即血糖低于正常低限**Page*什么是低血糖？低血糖症无意识低血糖血糖值已降至3.9mmol/L或以下，但患者没有出现或觉察症状血糖低，有症状低血糖的三种情况低血糖反应指因血糖的迅速下降，使机体产生低血糖症状，血糖可为正常，又称“假性低血糖”**Page*低血糖的症状 心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。 是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。重度中度轻度*1.交感神经及肾上腺髓质兴奋的表现：饥饿感、心慌、出汗、面色苍白、焦急不安、情绪激动、手足颤抖、软弱2.中枢神经受抑制的表现：头痛、躁动、疲倦,可有幻觉、意识丧失、视物不清、语言迟钝、神经过敏、癫痫发作不典型低血糖的表现 低血糖的症状因人而异，而且每个人的低血糖的表现也并不相同，有时很不典型，可为：话多、运动不协调、发呆、倔强、行为怪异，都可能由于低血糖所致。*Page*糖尿病相关低血糖症常见原因饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍胰岛素、磺脲类和其它降糖药物剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、肿瘤（胰岛细胞瘤）肝病、糖原积累症、升糖激素缺乏摄入不足消耗过多降糖药物糖原分解与糖异生不足*作用机理：刺激、激活胰腺中胰岛β细胞，释放胰岛素。代表药：格列苯脲（U降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪控释片(瑞易宁)、格列美脲（亚莫利）*低血糖治疗流程图**低血糖已纠正 了解发生低血糖的原因,调整用药 伴意识障碍或严重心脑血管疾病者，适当放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 加强低血糖高危点的血糖监测：夜间、午餐前、睡前和晚餐前 对患者实施糖尿病教育低血糖未纠正 静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24-48小时，加强低血糖高危点的血糖监测：夜间、午餐前、睡前和晚餐前低血糖治疗流程图中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南，2010年版.**低血糖症注意事项(1)—夜间低血糖夜间低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者，常可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则表明患者有可能发生夜间低血糖，需指导患者睡前加餐。加测夜间2点的血糖，并加强夜间巡视，对高危人群必要时叫醒患者以判断神志。*“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5:00-8:00之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。*注意事项(2)黎明现象与Somogyi现象胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖 胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖 10pm 12am 2am 4am 6am 8am正常血糖水平血糖水平黎明现象苏木杰现象*如果睡前胰岛素剂量不足，就会出现第二天早晨的空腹血糖升高，而且黎明现象会加重空腹血糖升高。（黎明现象是由于葡萄糖输出增加和反向调节激素的分泌增加引起胰岛素抵抗所致，反向调节激素包括胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长激素）1如果睡前胰岛素剂量过大，就会产生夜间低血糖，而且之后会出现反应性高血糖，即苏木杰现象（是由于夜间低血糖使得反向调节激素分泌）2。当然有些夜间低血糖后的高血糖可能是由于胰岛素不足（胰岛素作用的消退）、胰岛素抵抗或对反向调节激素高度敏感3PerrielloG,DeFeoP,TorloneE,FanelliC,SanteusanioF,BrunettiP,etal.Thedawnphenomenonintype1(insulin-dependent)diabetesmellitus:magnitude,frequency,variability,anddependencyonglucosecounterregulationandinsulinsensitivity.Diabetologia1991;34:21–8.SomogyiM.Insulinasacauseofextremehyperglycemiaandinstability.BullStLouisMedSoc1938;32:498–500.RaskinP.TheSomogyiphenomenon.Sacredcoworbull?ArchInternMed1984;144:781–7.*注意事项(3)—早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激B细胞，引起高胰岛素血症，多在进食4－5小时后出现低血糖症状患者多超重或肥胖治疗上限制热量、减轻体重**外科为什么需要重视糖尿病 随着糖尿病患病率的迅速增加，需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病。 并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的1.5-2倍。糖尿病对外科手术的影响 血浆糖大于11.1mmol/L时，蛋白质合成能力降低，组织修复能力减弱、结缔组织强度降低，致切口愈合延迟、易裂开。 高血糖抑制白细胞和吞噬细胞功能、蛋白质合成能力降低致细胞免疫和体液免疫功能下降，易发生感染。外科手术对糖尿病的影响 正常人体每天约需100~125g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。 麻醉造成患者对低血糖反应性降低，以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。重视术前评估降低手术风险 糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术风险大大增加，甚至危及生命。因此，所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。术前评估-病史回顾 糖尿病确诊日期 目前有无症状 治疗方案：药物、剂量、使用时间 是否检测血糖 有无住院史及手术史，了解既往围手术期血糖情况 有无严重低血糖症状,以及DKA、酮症酸中毒手术前平估-实验室检查 HbA1C：反映近三个月血糖控制情况 术前检测FBG，血电解质 有无并发症：心脏、损害；外周神经损害及血管损害糖尿病处理原则 避免血糖过高、过低 供给足量糖，满足肌体代谢与应激需要 加强血糖利用，防止急性代谢紊乱 维持水电解质平稳手术分类 小型手术：（30min-1h，术后不影响进食），局麻。 中、大型手术：＞1h。腰麻、全麻、术后禁食水。择期或限期手术 FPG＞10mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L，或HbA1c＞9%，则建议推迟。  合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。围手术期分层分阶段血糖管理 择期手术7~10mmol/L； 眼科手术5.8~6.7mmol/L； 心脏外科手术：空腹血糖4.4-7.7mmol/L,餐后4.4-7.7mmol/L； 急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L。血糖控制良好 对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，如接受小型手术（手术时间＜1h，局部麻醉，无需禁食），可维持原治疗方案不变，仅在术前、术后监测血糖。 需要特别注意的是，磺脲类药物除易诱发低血糖反应外，还可能增加手术期间心肌缺血的发生率；双胍类药物也应及时停用，以减低患者发生乳酸性酸中毒的风险。  血糖控制不佳严重糖尿病、存在并发症、手术时间长，手术较大，均改为胰岛素治疗。 T1DM、T2DM围手术期胰岛素治疗方案无本质区别。术前胰岛素监测 医嘱：测量三餐前及餐后2h+凌晨2时毛细血管血糖 根据监测的血糖水平调整胰岛素剂量。 如为术前禁食患者 医嘱：测毛细血管血糖q4h/q6h 术前降糖方案 术前3天改为胰岛素治疗，检测并调整胰岛素用量（注意个体差异性）。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素（推荐），或一天两次预混胰岛素注射治疗。  长效胰岛素提供基础量---甘精胰岛素 短效胰岛素控制餐后血糖高峰---门冬胰岛素小手术术中血糖管理 小型手术 术程较短，不影响患者正常进食和术前降糖方案。 术中尽量避免静脉输注葡萄糖。 必要时可按每2~4g葡萄糖加入1单位胰岛素,即（2~4）：1的比例给予胰岛素进行中和。5%GS500ml加5-6U正规胰岛素（术中必要时监测随机毛细血管血糖）大中手术术中血糖管理 大中型手术 术中常规应补充葡萄糖，以5~10g/h的速度输注以防止脂肪分解，同时按比例静脉给予短效胰岛素，将血糖控制在7~10mmol/L。 持续静脉滴注胰岛素具有安全、稳定、易于调节剂量等优点。目前多采用双通道方法，即一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入；另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液的方式给予。GIK（极化液） 10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI15u 按100ml/h速度输注 如血糖控制不佳，调整RI浓度，输注速度不变 术中葡萄糖需要量，成年人为2~4mg/kg/min，儿童为5mg/kg/min；葡萄糖与胰岛素比例仍为(2~4）:1。 开始应q1h监测1次血糖，并根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，待血糖稳定后可改为q2h。  谨防低血糖 麻醉可使患者对低血糖的反应性降低，而低血糖反应可造成严重的神经系统损伤，导致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生。特别是对于全身麻醉的患者，应每0.5~1h监测一次血糖，使术中患者血糖不低于6.5mmol/L。 某些药物掩盖低血糖反应（β受体阻滞）。急诊手术者 对这类糖尿病患者，应同时检测血糖和酮体水平。如患者随机血糖≥14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4~6mmol/L的速度平稳下降至理想范围（此为DKA及高渗昏迷标准处理方式）。如合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术。 术后血糖管理 术后应激， 胰岛素抵抗， 高分解状态， 常规禁食 含糖溶液间断性补充。 可导致极不稳定的血糖水平。 小型手术　　对于接受小型手术、术后可常规进食的患者，可沿用术前降糖方案。 将空腹血糖控制在6~7mmol/L，餐后2h血糖控制在＜10mmol/L，必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。 大中型手术　　需持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量不少于150g，每组葡萄糖溶液，按比例加入胰岛素。以保障中枢神经细胞、红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。 术后常规每1~4h（按照病情选择频率）监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在7~10mmol/L。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。 待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量（胰岛素抵抗减弱以及应激状态解除），各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案（推荐）。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。 糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在要求严格控制血糖的同时，还需要进行完整的术前评估、充足的营养支持以及严密的术中、术后监测，以防止急性代谢紊乱的发生。良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳度过围手术期的重要保证。重要提示 依据专病专看原则，糖尿病患者围手术期，及时找内分泌科医生会诊，协助血糖调整。Thankyou糖尿病的典型症状就是我们常说的三多一少：多饮、多尿、多食但是同时人又消瘦；同时还有一些不典型症状，如：受伤后伤口不易愈合、视力减退、下肢麻木、皮肤瘙痒等；甚至有些糖友可能没有任何临床症状。*以上向各位病友主要介绍了糖尿病慢性并发症的危害及应对措施，归根结蒂，为了预防这些并发症的发生或延缓其发展，我们就要在早期保持血糖达标，那么血糖达标有哪些方法呢？我们知道，糖尿病的综合治疗离不开五驾马车：饮食是基础，药物是武器，教育是核心，运动是手段，监测是保障。**少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可以预防低血糖发生定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大上图是本指南建议的2型糖尿病高血糖治疗路径。绿色路径是根据药物的卫生经济学、疗效和安全性的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径，与国际上大部分糖尿病指南中建议的药物治疗路径相似。黄色路径为与绿色路径相应的备选路径。2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。*鱼精蛋白锌胰岛素ProtamineZincInsulin,PZI中性鱼精蛋白胰岛素NPH胰岛素注射液能自行聚集，并形成被称为六聚体的大的聚合物，这些六聚体进入血液循环之前，必须充分解聚才能起效。减少胰岛素注射液中六聚体和加速六聚体分解为单体，使胰岛素具有更快的吸收速度和在短的时间内起效，就形成了超短效。改变人胰岛素的结构，可减少胰岛素形成六聚体和加速六聚体分解为单体，又保留了人胰岛素的活性。这就是超短效人胰岛素类似物，包括赖脯胰岛素和门冬氨酸胰岛素。Bolusinsulinisforcontrolthepostmealglucoseexcursion早上吃饱、中午吃好、晚上吃少。**1.交感神经及肾上腺髓质兴奋的表现：饥饿感、心慌、出汗、面色苍白、焦急不安、情绪激动、手足颤抖、软弱2.中枢神经受抑制的表现：头痛、躁动、疲倦,可有幻觉、意识丧失、视物不清、语言迟钝、神经过敏、癫痫发作不典型低血糖的表现 低血糖的症状因人而异，而且每个人的低血糖的表现也并不相同，有时很不典型，可为：话多、运动不协调、发呆、倔强、行为怪异，都可能由于低血糖所致。*作用机理：刺激、激活胰腺中胰岛β细胞，释放胰岛素。代表药：格列苯脲（U降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪控释片(瑞易宁)、格列美脲（亚莫利）***“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5:00-8:00之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。*如果睡前胰岛素剂量不足，就会出现第二天早晨的空腹血糖升高，而且黎明现象会加重空腹血糖升高。（黎明现象是由于葡萄糖输出增加和反向调节激素的分泌增加引起胰岛素抵抗所致，反向调节激素包括胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长激素）1如果睡前胰岛素剂量过大，就会产生夜间低血糖，而且之后会出现反应性高血糖，即苏木杰现象（是由于夜间低血糖使得反向调节激素分泌）2。当然有些夜间低血糖后的高血糖可能是由于胰岛素不足（胰岛素作用的消退）、胰岛素抵抗或对反向调节激素高度敏感3PerrielloG,DeFeoP,TorloneE,FanelliC,SanteusanioF,BrunettiP,etal.Thedawnphenomenonintype1(insulin-dependent)diabetesmellitus:magnitude,frequency,variability,anddependencyonglucosecounterregulationandinsulinsensitivity.Diabetologia1991;34:21–8.SomogyiM.Insulinasacauseofextremehyperglycemiaandinstability.BullStLouisMedSoc1938;32:498–500.RaskinP.TheSomogyiphenomenon.Sacredcoworbull?ArchInternMed1984;144:781–7.**