2021年介入科专项规章新规制度

介入科工作本制度在河南省省范围内实施，如卫生部未来颁发相关对应要求，则按卫生部要求实施。第一部分：介入科基础配置1、介入科设置介入科是影像学科关键组成部分，根据卫生部要求属于临床科室，科室管理上能够隶属于放射科，也能够成为独立科室。在科室设置上应包含介入科门诊、导管室和病房三部分。2、介入科人员1、医务人员⑴正规医学院校毕业，取得“医师资格证书”和“医师聘用证书”。⑵起源于影像科、血管外科、神经内外科及其它临床科室医师均可从事介入诊疗工作，但必需经过对应介入放射学科专业培训3年以上，取得介入放射学专科证书。⑶身体适应X线环境下工作。2、护理人员⑴正规护理院校毕业，取得“护士资格证书”。⑵介入诊疗和诊疗包含临床医学各个系统多个疾病，介入科导管室和病房护士必需含有扎实内外科和急症护理学技能，熟悉多种临床急重症围手术期处理。⑶导管室护士身体须适应X线环境下工作。3、技师和工程师⑴介入放射学专科性和特殊性要求技术人员既要有一定医学知识又要有全方面影像设备知识和一定计算机基础。⑵正规院校医学影像技术专业、或生物医学工程技术专业、或临床医学专业毕业，经过常规X线、CT和MRI专科培训，并取得DSA上岗证书。⑶综合性介入放射学手术室专科培训2-3年，能够单独熟练配合医师开展血管内和血管外多种介入放射学技术，能够处理常见影像设备技术故障和技术问题。⑷身体适应X线环境下工作。第二部分：导管室一、导管室基础要求导管室是实施介入诊疗关键场所，是医务人员在X线引导下进行有创性操作手术室，它兼有手术室及放射科特点。所以，合理和科学布局是对导管室建设基础要求，也是开展介入手术所必需设施条件。（一）导管室建筑结构和布局1、导管室设置布局导管室应尽可能和介入病房设在同一幢建筑物内，并自成一区。导管室应确保平静、清洁，人员走动少。所在区门口设置门铃及对讲设备，降低无关人员进入。导管室应设病人出入口和工作人员出入口，工作人员出入口有更衣室，病人出入口处有消毒垫。介入手术操作室位置设置，要考虑到预防射线外泄及相邻工作室保护。2、导管室内部设置导管室关键由手术操作室、控制室及辅助工作间组成。手术操作室既要便于清洁、确保消毒隔离，又要便于放射防护。操作室四面墙体及顶棚必需使用防射线材料，墙面材料应坚实、轻易清洁，地面无缝，可冲洗，不易留污渍。手术操作室入口处宽度设计应便于推车（病床）及多种设备出入，房门确保有效关闭，预防射线外泄。操作室不设直接对外窗户，应经过空气过滤装置通风。操作室应含有足够空间，确保多种仪器摆入，方便操作和抢救时使用。控制室和手术操作室以铅玻璃隔开，窗口能够尽可能大部分，方便观察。控制室内设置放射人员控制台、监视器、心电监护显示器、对讲机、刻录机、录像设备等。依据具体情况安排辅助工作间：观察室、洗手间、器械室、敷料室、库房、污物处理室、值班室、办公室、卫生间、更衣室等。（二）导管室人员配置导管室工作人员关键由介入病房医师、护士、放射技师、心电和血压监测技师、护工和清洁工人等组成。导管室医师应含有扎实理论基础，丰富介入病房工作经验，熟练导管操作和介入诊疗技能，无菌技术过硬并精通影像学知识。作为操作者，医师应首先熟悉病人临床情况，提出介入诊治；并能依据实际情况处理紧急抢救及并发症；术后妥善书写手术统计，做好术后处理。导管室护士关键职责是围绕导管室诊疗工作，提供术前术后消毒隔离、材料物品准备和术中配合等服务保障。导管室护士应含有丰富介入病房护理工作经验，含有帮助医师处理急、危、重症病人能力，有较强观察、分析、判定能力，熟悉抢救设备和药品，熟练掌握多种导管介入器材使用及介入手术操作程序。放射技师需含有放射技术专业任职资格，熟悉并掌握相关设备使用和保养，能处理简单设备故障，计算机操作技能熟练。放射技师职责是负责相关技术设备日常维护管理，使之一直处于良好工作状态，依据手术医师诊疗活动需要，进行技术设备操作，提供相关技术保障。护工关键负责介入手术病人接、送工作，并含有消毒隔离基础知识，帮助护士做好术前、术后手术操作室消毒处理。清洁工人关键负责做好导管室日常清洁工作。（三）导管室设备及器材导管室设备及器材关键包含影像设备、心电和压力监测系统、手术器材和抢救及防护设备等。1、影像设备⑴为保质保量地全方面开展介入放射学诊疗和诊疗工作，必需含有含有国家注册标准专业性DSA设备。⑵X线设备含有足够大功率（毫安>600~800）和热效能，能够耐受连续长时间介入放射学手术操作。⑶图像采集和显示系统含有连续和脉冲功效，图像采集和显示速率在12.5幅/秒以上。含有直径、长度和狭窄率等多个测量和后处理功效。2、血流动力学监测系统导管检验和介入诊疗时，医师需要借助心电血压监测仪取得反应患者生命情况相关数据。多导生理统计仪能统计体表12导联心电图，并同时取得心腔内多导联心电图。多导生理统计仪和压力传感器、三联三通、冲洗装置相连组成压力监测系统，可用于测量患者有创血压。导管室还应配置自动监测患者无创血压及血氧饱和度功效监护仪。3、器材关键包含用于导管手术器械和材料。如器械台、方盘、刀片、药碗、止血钳、卵圆钳、麻药杯、弯盘、穿刺针、多种导管，指导钢丝、球囊和支架等。全部手术器械使用前应确保无菌，一次性材料不可反复使用。4、抢救设备常见设备有直流电复律除颤器、人工心脏起搏装置、主动脉内球囊反搏泵、给氧设备、吸引器、简单人工呼吸器、心包穿刺包、气管插管器械等。直流电复律除颤器应备两台，并由专员管理定时维护。5、常规用药和抢救用药关键包含利多卡因、肝素、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺、地塞米松、间羟胺、异搏定、三磷酸腺甘（ATP）、速尿、硫酸锌鱼精蛋白、盐酸吗啡、度冷丁、尿激酶、胃复安、5%-10%葡萄糖、生理盐水等。6、防护设备介入手术进行中为尽可能降低工作人员和病人受到X线损害，应向手术操作者提供铅衣、铅眼镜、铅帽、铅护颈等；对手术病人应提供甲状腺及性腺防护设备。二、导管室管理导管室是实施临床介入性诊疗专门场所，导管室管理质量直接影响着介入诊疗技术发展，建立健全导管室各项管理制度，实施科学管理，是导管室高效运转关键确保。（一）通常管理规则1、凡进入导管室手术间者，应着导管室专用洗手衣、裤、鞋套，进入无菌区应戴好帽子、口罩。2、手术人员临时离开导管室外出时，应更换外出衣、鞋。3、手术区内不得带入任何食品，室内严禁吸烟，手术期间关闭手机铃声。4、常规手术通知单，应于手术前一日，送交导管室，如需特殊材料应在手术通知单上注明。5、介入手术病人必需有抗-HIV、HBsAg、抗-HCV等检验结果,阳性患者安排在每日最终。6、如有严重或特殊感染病人做介入手术时，医师应提前通知导管室，方便做出对应准备，预防交叉感染。参与这类手术工作人员必需遵守相关要求，确保患者及工作人员安全。7、手术使用后布类、器械、导管材料等根据医院感染管理要求处理。8、医用垃圾和生活垃圾分别放置。将利器放置在利器盒内，避免交叉感染，垃圾处理时应注意环境保护。9、导管室多种物品固定位置放置，用后立即放回原处。由专员负责检验多种仪器是否运转正常，物品如有损坏应立即报修。10、多种抢救药品应配置齐全，用后立即补充。11、导管室一切器械物品未经责任人许可，不得外借。以确保手术所需及预防交叉感染。（二）接送病人制度1、导管室配有专门接送介入手术病人护工，根据手术排序用平车接送病人。对于危重病人由医师或护士接送。2、护工在术前到病房接手术病人时，应认真查对科室、病人姓名、床号、住院号、性别、年纪、手术项目等，确保确定无误。病人术后送回病房时应和病房护士按要求要求办理交接手续。（三）护理制度1、病人送入导管室后，护士再次认真进行“七对”，同时检验术前准备如皮肤准备、药品准备及各项化验等，以确保手术安全。2、做好病人心理护理。护士在术前主动向病人自我介绍，态度要和蔼，抚慰、关心病人，消除病人担心情绪。3、术中护士要依据介入手术操作程序，主动、主动配合医师手术，注意观察病人意识，血压及心电改变情况，正确统计术中用药及介入手术材料。4、术后护士要向病人通知手术注意事项，并进行简明针对性健康指导。（四）护士长职责1、护士长关键负责导管室工作人员、物品、工作安全、无菌技术及手术安排等管理。2、负责导管室工作计划制订和标准落实。3、严格实施医院感染管理规范，组织好消毒隔离、无菌技术#操作规程#实施。4、负责对导管室物品管理，按要求建立物品使用账册，做到账物相符。（五）参观制度（1）参观者须经医院医教办或护理部同意，导管室科主任、护士长安排方可参观。（2）参观者进入导管室需遵守导管室管理制度。3、凡进修、实习人员参观，只限于本专业手术。严禁在手术间内往返走动，应接收导管室医护人员指导。（3）严格实施无菌技术操作标准，距无菌区距离应保持在30公分以外，且不影响手术人员操作。（4）参观人数应严格控制，保持操作间内平静。（5）特殊病例、实习同学见习，应经过教学摄像进行观摩。（六）DSA机使用制度1、介入病房医师和导管室技师操作DSA机实施准入制度。经操作技能培训合格后，方能够使用DSA。使用者应严格遵守DSA机操作规程。2、使用机器前应注意电源，调整电压和电流，选择所需技术开关。3、使用过程中注意有没有异常现象，发觉有异常声音、气味和任何故障应立即停止使用，并通知相关人员检验。DSA专业技师应统计设备故障及维修情况。4、移动C臂、导管床前应注意有没有障碍物，严防机器受损或人员受伤。5、机器使用完成应切断电源并使各操作件恢复至初始位。（七）导管室医院感染管理规范1、导管室设置和布局应科学、合理，人物、洁污流向符合功效步骤，其中清洁区、污染区、无菌区划分显著，有实际隔断方法。2、手术操作室空气消毒可采取紫外线消毒和空气净化装置消毒等方法。每个月空气培养一次，其结果应为菌落数≤200cfu/m3。3、导管室手术器具及物品必需一人一用一灭菌。使用使用期内标识齐全无菌手术器械包、敷料包及一次性使用无菌医疗用具；一次性使用无菌医疗用具严禁反复使用。（八）导管室无菌技术1、洗手法（1）先刷洗后消毒手臂法：首先取无菌刷蘸肥皂液，按以下次序无遗漏地刷洗手臂三遍，共约10min；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3min，尤其要刷净甲沟、指间、腕部。刷洗时，双手稍抬高。每遍刷完用流水冲净。冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部水返流到手。刷洗完后，用无菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不可触碰她物，如误触她物，必需重新刷洗。（2）消毒手、臂：双手和前臂刷洗完成，用无菌水冲洗洁净，待自然干或无菌擦手巾擦干后，将胍类（氯己定等）或醇类（异丙醇或乙醇等）消毒液３ml-5ml涂擦于手和前臂，过１min左右即干，然后戴上灭菌手套。2、穿无菌手术衣法（1）穿手术衣时应在较宽大区域避开无关人员和物品，以免污染手术衣。（2）操作者用一只手从手术衣上面抓起手术衣，轻轻抖开，拿住手术衣双肩部，略抛起，双手同时伸起袖内，双手交叉提起腰带，由护士在身后帮助穿好衣服，系好腰带。3、戴无菌手套法（1）打开手套包装后，一手捏住无菌手套反折内面，取出手套，对准五指先戴好一只手，然后把戴好手套手伸入另一只手套反折处，同法戴好另一只手。（2）将双手套反折部分拉到袖口以上，不露出手腕。（3）戴好手套后以无菌生理盐水洗去表面滑石粉，注意不要污染手套。三、导管室工作人员放射保护导管室防护设备应符合国家要求安全要求，并做到定时检验。从事导管室工作各级人员应受到放射保护教育，其健康情况应符合从事导管室工作所要求条件。导管室工作人员在操作中应严格遵守操作规程，在安全条件下完成工作。第三部分：介入科病房管理制度介入科病房为正规临床科室病房，应根据国家和全省统一法规和医疗关键制度对介入病房实施管理。医疗法规见相关要求。医疗关键制度包含首诊负责制度；三级医师查房制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；危重患者抢救制度；手术分级管理制度；术前讨论制度；死亡讨论制度；医生交接班制度；新技术准入制度；病例管理制度等。第四部分：介入病房护理制度一、主班护士职责1、认真交接备用物品及多种抢救物品（检验和补充口服备用药、抢救车药品、器械，确保抢救工作顺利进行）。2、参与晨会。随同夜班、责任班、连班一起进行床头交接班（关键查看危重病人床铺是否平整、清洁、有没有褥疮、切口敷料处有没有渗出物、肢体血运情况、多种监护仪功效状态及引流管是否通畅等）。3、负责打印一日清单，做好分发和解释工作。做好检验氧气及更换氧气湿化液工作。实施周计划。4、迎接新病人。办理入院登记，做好入院介绍，立即妥善安置好病人。5、负责处理长久、临时医嘱。转抄诊疗、护理、服药、饮食卡，并落实医嘱实施情况。6、查对当日医嘱并填写查对登记本。7、负责病房多种药品领取、查对、发放、备用等，并立即补充小药柜、抢救车内药品及器械。8、立即填写药品联络本（如病人特殊诊疗、珍贵药品等），交清相关注意事项，衔接好每一班工作。9、负责检验白天各班工作进行情况，护士长不在时，负责安排病区工作。10、巡视病房，了解病情，耐心解答病人提出相关问题。认真书写病情汇报。11、负责护士站清洁卫生工作，做好交接班前准备工作。12、做好交班工作。二、责任班护士职责1、认真听取夜班护士病情汇报，并随同夜班床头交班，关键接所负责危重病人诊疗和护理工作。2、负责责任区病人诊疗和护士护理工作，填写多种护理统计单，清单解释工作。实施周计划。3、接待新入院病人，介绍病区环境，多种制度及相关工作人员（科主任、护士长、主管医师、责任护士等）。4、和病人交谈，依据病情及诊疗计划提出所需处理护理问题，危重病人制订护理计划。5、帮助病人了解自己疾病及怎样促进健康方法，指导病人发挥主观能动性战胜疾病。6、掌握病人检验、手术前后心理情况，做好心理护理及健康教育。7、随同医师查房，以全方面了解病情及特殊诊疗。8、负责病人出院、转院、转科，书写护理统计单并给出院指导。9、认真向夜班护士做好交班工作。三、连班护士职责1、认真听取夜班病情汇报,随同夜班交接班。交接病人诊疗用药及相关情况。2、负责病人当日诊疗用药配制。3、配制液体时严格无菌技术操作，注意三查、七对。立即清理用物，保持诊疗室清洁卫生。4、负责中午液体更换、拔针及床单位物体归位。5、中午巡视病房，督促病人午休，保持病区平静。6、准备多种化验标本容器，并交待注意事项。7、负责全病房病人T.P.R测试并统计。8、做好交接班工作。四、诊疗班护士职责1、认真听取夜班病情汇报，随同夜班交接班。交接病人诊疗用药及相关情况。2、协同责任班、连班一起做好病人诊疗工作。3、协同主班取药、发药及查对医嘱。4、做好和连班交接班工作。5负责实施临时诊疗，并和责任班作好沟通。6、负责诊疗室、护士站清洁卫生及物品归位。7、协同主班、责任班作好和小夜班交接班工作。五、帮班护士职责1、帮助连班作好手术病人、新病人、危重病人诊疗护理工作，巡视病房立即填写巡视卡、翻身卡，认真统计护理统计单。2、协同连班作好中午液体更换、拔针及床单位物品归位。3、协同连班准备化验标本容器，并交待相关注意事项。4、协同连班巡视病房，保持病房平静，督促病人午休。5、协同小夜班发放口服药及临时用药，并做好三查七对。6、协同小夜班作好晚间护理，发明良好休息环境，督促探视者离开病房，按时熄灯，平静休息。7、认真和小夜班作好交接班工作。六、大夜班护士职责1、负责交接病人诊疗、护理及病房备用、抢救物品。2、详看病情汇报，共同巡视危重病人，并交接相关诊疗、护理事项。3、负责实施本班医嘱，做好定时诊疗及护理工作。4、做好夜间接收新病人准备。抢救病人快速有效。5、负责诊疗室、处理室、抢救室紫外线消毒工作。6、严格查对诊疗卡，并摆好静脉用药，认真检验液体、药品有没有沉淀、混浊、变质、过期等。确保药品正确无误。7、负责晨前多种化验采集和特殊试验操作。8、负责加试T.P.R及定时Bp测量，严密观察病情，总结二十四小时出入水量，并具体统计。9、为白班做好准备工作，立即增添诊疗盘内消毒剂，铺好诊疗巾。10、注意病人安全，如有意外立即汇报。认真做好晨间护理。11、负责诊疗室、护士站清洁工作，书写病情汇报。12、保持病房整齐、洁净，降低陪护，拒绝探视。为白天查房、诊疗提供一个平静环境。13、做好交班工作。七、小夜班护士职责1、认真交接诊疗、护理及抢救物品。2、详阅病情汇报，共同巡视危重病人，并交接清相关诊疗及护理事项。3、巡视病房，发晚饭后口服药，看服到口。4、负责定时T.P.R.Bp测量并统计，严密观察病情改变，填写多种护理统计单。5、负责清单解释工作。6、负责实施本班医嘱，做好定时诊疗及护理工作。7、时刻准备接收新病人。确保抢救诊疗立即。8、加强巡视，做好晚间护理，督促探视者离开病房，按时熄灯，保持病区平静。9、负责填写工作日志及出入院登记。10、保持护士站及诊疗室清洁整齐，书写病情汇报。11、做好交班工作。八、早中晚帮班护士职责1、帮助大夜班抽取多种血标本，打印当日清单，巡视病房，督促陪护离开病房，做好晨间护理工作。2、帮助连班查对诊疗用药及签字，并和责任班一起进行诊疗总查对，做好当日诊疗准备工作。3、帮助连班巡视病房，更换液体，做好诊疗室、护士站，处理室物品归位，清洁卫生工作。4、负责全病房病人4pmTPR检测和绘制，并转抄加测体温单。5、帮助小夜班正确准备多种化验标本容器及发放，并做好抽血前通知解释工作。6、帮助小夜班做好定时诊疗、临时诊疗，急诊病人术前、术后诊疗和护理及新病人接诊工作。7、帮助小夜班维持病房秩序，劝解陪护离开病房，保持病房平静，清洁卫生。九、护理班护士职责1、交接处理室物品，准备晨间护理用物。2、参与晨会，进行交接班。和责任班一起做好晨间护理。3、负责清点病房换洗污染衣服、床单及被褥，并做好统计、归位及整理工作。4、维持病房秩序，保持病房平静。5、预约多种检验单，负责化价、记帐及向病人交代相关注意事项；送急查血标本。6、迎接新病人，做好入院宣传教育及首次护理统计单书写。7、实施周计划。送出院病历，督促病人结帐，办理出院手续。8、做好出院病人床单位终末消毒，铺备用床，负责加床和调床工作。9、督促探视人员离开病房，保持病房平静，立即补充次日诊疗用物，确保次日诊疗用液体。10、做好处理室清洁卫生及交接班工作。十、护理职员作职责1、在护士长领导下和护士指导下进行工作。2、负责病人生活护理，如送水、送饭、洗头、洗脚、剪指甲，帮助病人进食、起床活动及递送便器等。3、帮助护士实施部分简单基础护理工作。4、随时巡视病房，应接病人呼叫，处理病人所需。5、收送化验标本及检验单，并护送病人外出检验及转科等。6、递送多种物品领取预约单。负责多种液体装卸准备工作。7、做好病人入院前准备工作和出院后床单元整理及终末消毒工作。8、帮助护士搞好被服、家俱管理。9、帮助护士做好病房管理工作。