定点医疗机构申请表

湖州市基本医疗保险定点医疗机构申请单位_____________________申请时间_____________________湖州市人力资源和社会保障局印制优选填表说明一、本表用钢笔填写，要求笔迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其余类其余医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部成立或指定的负责城镇职工基本医疗保险顶定点服务管理部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由兼顾地区社会保险行政部门负责填写。六、医疗机构向兼顾地区社会保险行政部门提交本时，须供给予下资料：1.医疗机构执业允许证、法证人书副本及复印件；2.医疗机构等级证明资料及复印件；3.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；4.法定代表人或主要负责人的身份证明；5.卫生、药品看管、物价部门监察检查合格的证明资料；6.科室设置资料，卫生部门确认的执业医师（包含助理执业医师）资格证及复印件；7.已展开的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；8.计算机设备及网络设备清单；9.上一年度医疗费出入状况和门诊、住院医疗业务量（包含门诊人次数、平均门诊人次医疗花费、实质开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗花费、平均住院床日医疗花费等）；医疗机构营业用房产权或使用权证明资料及平面图（注明面积、功能区分）；社会保险行政部门所需的其余资料。七、定点单位名称、法定代表人、出资人、经阵营点等重要事项更改的，应当在相关行政主管部门同意后15日内，持书面更改申请、相关行政主管部门的同意文件等相关证明资料，到社会保险行政部门优选办理更改手续。单位名称机构代码法人代表全部制形式机构种类医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业允许证号单位开户银行及帐号总人数高级职称中级职称初级职称医生卫生护士技术医技人员人员其余人员组成合计优选科室床位数科室床位数科室床位数科室设置及病床数申请（申请单位印章）内容法人代表签字________年月日优选社会保险行政部门建议（印章）年月日优选