常见行为干预理论及模式

健康教育常用行为干预理论及实践内容行为与健康健康遗传及基因易感性社会人文环境(文化、政策、法规、物质、社会心理)人类生物学因素环境因素卫生服务因素行为与生活方式因素自然生态环境(阳光、土壤、水、病原体、传染源)60%健康促进健康教育17%8%15%健康的影响因素健康影响因素2000-2012年全球十大死亡原因比较WHO：健康行为可减少70%的人过早死亡。最近全球疾病负担、伤害及危险因素研究的结果公布，揭示了与中国居民的死亡最相关的十大危险因素：　1.高血压、2.吸烟、3.吃盐过多、4.蔬菜和水果少、5.大气污染、6.室内空气污染、7.肥胖/超重、8.血糖升高、9.饮酒10.全谷物类食品少。来源：GBD2013RiskFactorsCollaborators.Global,regional,andnationalcomparativeriskassessmentof79behavioural,environmentalandoccupational,andmetabolicrisksorclustersofrisksin188countries,1990–2013:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013.Lancet.September11,2015http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00128-2行为的基本概念行为：是指个体为了维持自己生存和种族延续，适应不断变化的复杂环境时所做出的各种反应，是人类在内外因素的共同作用下产生的外部活动，分为本能行为和社会行为两大类。本能行为（instinctbehavior）（天生的、遗传的）社会行为（socialbehavior）（后天的、学习的）社会行为的形成健康领域行为分类健康行为（健康相关行为）：是指个体或群体表现出的、客观上有利于自身和他人健康的行为。健康危险行为：是指直接或潜在地威胁着人们现在及将来的健康，包括吸烟、酗酒、药物使用、不安全的性行为、不合理的膳食、缺乏体育锻炼以及各种意外伤害等行为。常用的行为理论和模式行为理论/模式产生的依据健康教育行为干预理论主要是运用社会学、心理学、教育学、人类学等学科的理论为基础。行为改变理论都是以“认知-行为”为特征的，三个关键概念贯穿于所有的理论：即：（1）行为是受一个人的认知影响，即：人们的行为（行动）是受他们的知识和想法决定的。（2）一个人的知识是行为改变的必要条件，但仅仅有知识是不够的。（3）观念、动机、技能和社会环境是影响行为的关键因素。理论（theory）：指一系列概念、定义和命的有机结合，它通过确定变量间的关系表达了对事物或情形的系统见解，用于解释和预测事物或情形。概念（concept）：指构成理论的要素，是理论的组成部分。（评估时分析的变量）。模型（model）：一般建立在多种理论的基础上，用以帮助理解在特定时空条件下的特定问题的学说。理论、概念和模型行为理论或模式作用（功能）理论或模型最主要的功能是指导健康教育和健康促进研究或项目的和效果评估。1.指导项目计划设计（干预路径）健康教育行为干预理论和模式就是计划设计的工具，它使在设计项目计划时不是凭自己的直觉和经验，而是建立在对影响行为的内外部因素科学分析的基础上，设计量身定制的解决问题的行为干预。2.解释和预测健康教育行为干预理论和模式可以解释健康危险行为的产生和演变的原因，分析内外部因素对行为的影响和作用，预测行为改变的可行性和可能性。3.行为测量与评价健康教育行为干预理论和模式为健康教育与健康促进项目效果评价提供可测量的具体的行为指标。社会生态学模式（socialecologicalmodel）个人(知识、态度、技能)政策（法律、法规、条例等）社区（习俗、宗教、资源、环境）组织/单位群体（朋友、家庭、同事）行为理论的分类综合干预模式社区水平的干预理论群体和社区水平的干预理论群体水平的干预理论个人（知识、态度、技能）个人水平的干预理论公共政策（环境、政策等）社区（习俗、宗教、资源）组织/单位群体（朋友、家庭、同事）行为干预理论或模式社会市场学理论、社会动员、综合干预模式社区组织与社区发展理论、社会市场学理论、创新扩散理论等创新扩散理论、社会支持与社会网络等社会认知理论、社会支持与社会网络理论等个人（知识、态度、技能）KABP、健康信念模式、自我效能理论、阶段变化模式、理性行为理论公共政策（环境、政策等）社区（习俗、宗教、资源）组织/单位群体（朋友、家庭、同事）应用于个体水平的理论应用于人际水平的理论应用于人群和社区水平的理论行为理论和模式分类对健康相关行为理论的综合理解主要针对对象个体在行为改变中的心理活动来解释、预测健康相关行为并指导健康教育干预活动。(一)知信行模式（二）健康信念模式（三）行为改变阶段模式（四）理性行为理论和计划行为理论一.应用于个体水平的理论(一)知信行模式（knowledge-attitude-belief-practice，KABPorKAP）KA(B)P模式将人们行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为三个连续过程。行信知知识和学习是基础信念和态度是动力行为改变是目标案例：以戒烟为例吸烟者戒烟的基础吸烟者有动力去采取行动标志着实现危险行为的改变首先使吸烟者了解吸烟对健康的危害，戒烟的益处，如何戒烟的知识吸烟者进一步形成吸烟有害健康的信念，对戒烟持积极态度，相信自己有能力戒烟在知识、信念形成和态度转变的情况下，吸烟者才有可能最终放弃吸烟1、接受信息与改变行为的过程信息传播察觉信息引起兴趣感到需要认真思考相信信息产生动机尝试行动坚持行为行为确立视而不见毫无兴趣侥幸心理犹豫不决与已无关可有可无怀疑信息无法坚持知信行基础基础目标动力3、KAP模式行为的改变有两个关键步骤：确定信念改变态度局限性：缺少对对象需求/需要、行为条件和行为场景的考虑实际工作中难以对对象行为及其影响因素进行深入分析在漫长而复杂的过程中，很多因素可能导致行为形成\改变的失败HBM模式运用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式。该模式认为：人们要采取某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为需满足以下3个条件：（二）健康信念模式（thehealthbeliefmodel,HBM）第一知觉到某种疾病或危险因素的威胁：知觉到严重性：个体对罹患某疾病的严重性的看法，包括人们对疾病引起的临床后果的判断，或是对疾病引起的社会后果的判断，由此产生的害怕情绪。知觉到易感性：个体对自己罹患某疾病或陷入某种疾病状态的可能性的认识，包括了对医生判断的接受程度和自己对疾病发生、复发可能性的判断等。第二对采取某种行为或放弃某种行为的结果考量：知觉到益处：对行为有效性的认识是人们对于实施或放弃某种行为后，能否有效降低患病的危险性或减轻疾病后果的判断，包括减缓病痛，减少疾病产生的社会影响等；知觉到障碍：人们对采纳促进健康行为的困难的认知是使行为巩固持久的必要前提。如价格昂贵，潜在危险（治疗的副作用，医源性病变）、不愉快的经历（疼痛、困难、难过），不舒适感、时间成本等，都应实事求是的指出，并帮助人们逐一克服。第三，效能期待，也称“自我效能（self-efficacy）”指对自己实施和放弃某行为的能力的自信，即对自己的能力有正确的评价和判断，相信自己一定能通过努力成功地执行一个导致期望结果的行为。其他一些相关因素人口学因素：年龄、性别、种族等；社会心理因素：人格特点、社会阶层、社会压力等；结构性因素：对该疾病的知识、以前患该病的经验等；行为提示因素：他人忠告、医护人员提醒、亲友的疾病经验等。HBM在产生促进健康行为、摒弃危害健康行为的实践中遵循以下步骤：充分让人们对他们目前的不良行为方式感到害怕（知觉到威胁和严重性）；让人坚信一旦他们改变不良行为得到非常有价值的后果（知觉到效益），同时清醒地认识到行为改变中可能出现的困难（知觉到障碍）；使人们感到有信心、有能力通过长期努力改变不良行为（自我效能）。采纳行为健康信念模式（HealthBeliefModel）社会人口学特征：年龄、性别、文化程度、经济条件等感知疾病威胁Perceivedthreat案例：高血压病的低钠盐饮食行为他认识到自己很咸的饮食习惯会导致高血压知觉易感性高血压可能导致脑卒中，会带来严重的后遗症知觉严重性他相信控制钠盐的摄入对控制血压有好处知觉健康行为益处他觉得改掉多年来养成的饮食习惯太难了知觉健康行为障碍但是他相信自己通过努力可以逐渐把口味变淡自我效能医生的建议，帮助他做出减盐的决定提示因素（三）行为改变阶段模式行为改变阶段模式（stagesofchangemodel,SCM）1982年，美国心理学家prochaska和diclemente首次提出，目前在国际上应用十分广泛的行为改变理论模型之一。将人的行为变化解释为一个连续的、动态的、分步骤逐渐推进的过程，而且处于每个行为改变阶段的人都有不同的需要和动机，只有针对其需要提供不同的干预帮助，才能促使教育对象向下一阶段转变，最终采纳有益于健康的行为。1、行为变化阶段①无转变打算阶段（precontemplation）在最近6个月内，没有考虑改变自己的行为，或有意坚持不改变。他们不知道或没意识到自己存在不利于健康的行为及其危害性，对行为转变没有兴趣。干预策略：帮助提高认识，唤起情感，消除负面情绪。推荐有关读物和提供建议。不打算戒烟：普及吸烟对健康危害的知识，让人们对吸烟行为感到恐惧、焦虑、担心等，意识到在自己周围环境中，吸烟已经成为一种不健康行为②打算转变阶段（contemplation）在最近6个月内，人们意识到问题的存在及其严重性，意识到改变行为可能带来的益处，也知道改变行为需要付出代价，处于犹豫不决的矛盾心态。干预策略：协助他们制定行为转变计划，提供转变该行为的技能，指导行为转变的方法和步骤。打算戒烟：刺激人们尽快行动，让他们充分认识吸烟的坏处，应该改变这种行为③转变准备阶段（preparation）在最近30天内，人们着重地做出行为改变的承诺（如向亲属、朋友宣布自己要改变某种行为），并有所行动，如向别人咨询，购买自我帮助的书籍等。干预策略：提供性行为转变指南，确定切实可行的目标。寻求社会支持，包括同事、朋友和家属的支持。克服在行为转变过程中可能出现的困难。准备戒烟：要求人们做出承诺，使他们的行动得到监督④转变行为阶段（action）在6个月内，人们已经开始采取行动，如“我已经开始戒烟，并谢绝敬烟”。但由于许多人行动没有计划性，目标，具体步骤，没有社会环境支持，往往导致行动的失败。干预策略：争取社会的支持和环境的支持（如从家里和办公室移走烟灰缸），替代方法（用饭后百步替代饭后一支烟），请行为转变成功者做现身说法，家属与同伴帮助和支持，激励政策等。戒烟：了解戒烟有哪些困难和阻碍，如何克服？⑤行为维持阶段（maintenance）改变行为已经达到6个月以上，人们已经取得行为转变的成果并加以巩固，防止复发。许多人在取得了行为改变的初步成功后，由于自身松懈，经不起外界的诱惑等原因造成复发。干预策略：这一阶段需要做取得行为转变成功的一切工作。创造支持性环境和建立互助组等。维持不吸烟：建立社会支持网络，取得家庭成员、同事和朋友的支持；对家庭、工作场所的戒烟行为给予奖励；或举办戒烟竞赛，形成一种以不吸烟为荣的社会风气；使用戒烟药物。⑥行动终止阶段（termination）在某些行为，特别是成瘾行为中可能有这个阶段。在此阶段中，人们不再受到诱惑，对行为改变的维持有高度的自信心。可能有过沮丧、无聊、孤独、愤怒的情绪，但能坚持、确保不再回到过去的行为习惯上去。研究表明，一般20%的人能够达到这个阶段。经过这个阶段便不会再复发。防止复吸：较长期的随访，当戒烟者遇到其他生活问题时给予他们支持，帮助防止复吸各行为转变阶段中的心理活动变化阶段 无打算期打算期准备期行动期维持期变化过程提高认识情感唤起自我再评价 环境再评价  “自我解放”/“社会解放”   反思习惯强化管理控制刺激求助关系戒烟意愿改变模型戒烟思考戒烟准备尚未准备戒烟戒烟成功戒烟行动戒断维持复吸行为改变阶段模式SCM的局限性对环境的影响作用考虑较少；对行为变化的描述性解释，而不是原因性的解释；实践中各阶段的划分和相互关系不易明确。（四）理性行为理论和计划行为理论（thetheoryofreasonedaction,TRA）控制力的信念洞察力知觉行为控制行为的意向行为理性行为理论计划行为理论（一）社会认知理论（二）社会网络和社会支持（三）紧张和应对互动模式二.应用于人际水平的理论20世纪80年代中期，美国心理学家AlbertBandura初步形成了阐释人类心理机能的社会认知理论。社会认知理论最重要的理论假设：行为、个体因素和环境因素三者彼此相互联系，相互决定行为个体因素环境因素（一）社会认知理论(socialcognitivetheory,SCT)认知因素知识期望态度环境因素社会规范社区他人舆论等行为因素技能实践自我效能控制人的行为个人－行为－环境交互影响示意图社会认知理论基本要素1.环境和情境：环境是社会支持的来源,如朋友、家人。情境是个体对环境中的其他人产生期望和期望值。2.行为能力：一个人要完成某一特定行为,他/她必须知道要做什么及怎么做。行为能力的培养主要取决于个体培训技巧和学习方式。3.期望：人们可以在实际遇到之前就对情境有了一个事先的预期,个体的正性期望值可作为个体行为改变的促进因素。4.自我控制：健康行为的完成致力于个体的控制之下，包括行为目标的自我设定、行为的自我观察和评价,以及在此基础上的自我反应。社会认知理论基本要素5.观察学习：通过观察别人执行行为所得到的强化情况(成功或失败)来学习合理的东西，环境提供行为改变的角色示范。6.强化：正向强化或奖赏能增加该行为将来被重复的可能性。健康促进项目可通过提供有形的奖赏或表扬或鼓励个体的自我强化来促使人们养成良好的行为习惯*7.自我效能：人们关于自己是否有能力控制影响其生活的环境事件的信念，能决定个体改变行为的努力程度。小组戒烟研究（案例）环境学校教育、父母参与、社会支持情境减少青少年对不吸烟可能社交时被拒的担心行为能力戒烟技能培训，如放松训练，预防复吸等结果期望讲授吸烟危害和戒烟好处改变吸烟者的结果期待自我控制制定戒烟的目标,并在目标指引下采取行动观察学习从家庭及身边的其他社会成员还有大众媒体的示范原型身上获取信息来进行学习，如不吸烟的形象强化对成功戒烟的青少年给予精神和物质鼓励自我效能结合各种活动提高戒烟的自我效能,树立信心，表现在戒烟意愿，戒烟成果，是否维持戒烟等研究社会关系对健康相关行为和健康的影响的理论:（1）社会整合（socialintegration）:实际存在的总的社会联系，指社会联系的存在或社会联系的多少，即行动者共同在场的情况下进行实践活动的相互作用，可以理解为日常接触的各种联系与冲突。（2）社会网络（socialnetworks）:围绕个人的社会关系网，可能有或没有社会支持的存在，也可能提供其他的社会功能。（3）社会支持（socialsupport）:社会网络的功能之一，对其有从不同角度出发的定义和测量方法，主要包括以下4种类型。（二）社会网络和社会支持(socialnetworksandsocialsupport）社会支持的主要类型情感性支持：包括爱、信任、关照等的提供；实质性支持：包括提供所需要的直接的切实帮助和服务；信息支持：包括提供可用拟解决问题的咨询、建议和信息等；评价支持：包括提供有助于自我评价的反馈、肯定和比较的信息。增强现存的社会关系；发展新的网络关系；通过本地普通帮助者增强网络；通过分享社区能力建设和问题解决过程，在社区水平增强网络；前四种策略或方法的综合运用。常见的社会网络和社会支持干预形式（一）创新扩散理论（二）社区组织和社区建设三.应用于人群和社区水平的理论创新扩散是指一项新事物（新思想、新工具、新发明或新产品）通过一定的渠道在整个社区或某个人群内扩散，逐渐为社区成员或该人群成员所了解与采用的过程。目前在健康教育领域应用广泛，如研究人们对计划生育的态度，新医疗技术的推广应用、新药物的接受等。（一）创新扩散(diffusionofinnovation,DI）1、创新扩散过程人们刚刚接触创新事物，知之甚少人们对创新事物发生兴趣，并寻求更多的信息根据自身的需求，考虑是否采纳观察是否适合自己的情况并进行尝试大范围地决定实施创新扩散过程了解阶段评估阶段兴趣阶段试验阶段采纳阶段-Rogers根据人群在面对创新时接受创新事物的早晚将人们分为五种不同类型：面对创新人们呈现不同反应类型采用创新的先锋，是人群中最先接受创新者约占2.5%其后接受创新的人，他们较容易接受新观念，但有一定的慎重态度，常具领导能力约占13.5%是最后的16%的人，特征是观念比较保守，坚持已习惯的事物，不到万不得已不改变旧事物去接受创新为再其后接受创新的人，倾向于对创新事物持有怀疑态度，等到其他多数人接受并认同该创新时才会接受约占34%为其后接受创新的人，特征是慎重、深思熟虑约占34%创新形成传播采用实施维持创新扩散过程新事物从产生、发展到成型的全部活动和过程新事物从发源地向使用者积极传送的活动目标人群对创新的接受创新开始扩散：开始被接受或实际应用创新得以持续地实际应用或实施一件创新在人群中的扩散取决于三个方面的变量：事物本身的特性目标人群的特点传播渠道和方法所以，如要促使一项新事物在人群当中传播并且被接受，必须:第一，该事物具有先进性并能适合于目标人群和当地情况第二，对目标人群和当地实际情况进行仔细分析，找出其特点，发现“先驱者”和潜在的“早期使用者”并通过基层工作人员与之紧密合作第三，根据实际情况选择正确的传播策略、渠道和方法，并注意向目标人群示范新事物的先进性、使用方便、易学、所付出代价很小或在适当范围内等要满足以下条件那么，此项创新的推广速度会很快在接受前可试用可以看见采用新事物的结果与其他现有同类事物相比，新事物相对先进使用不太复杂与现有系统兼容例如，目标人群如认为一项新事物具备以下特性：行为理论和模式的应用CoronaryheartdiseaseStrokePeripheralvasculardiseaseSeveralcancersCOPD/emphysemaEndpointsTobaccoDietAlcoholPhysicalActivityBehaviouralRiskFactorsNon-modifiableRiskFactorsAgeSexGenesSocio-economic,Cultural&EnvironmentalConditionsCVD,CancerandChronicRespiratoryDiseasesRiskFactorsIncreasingdiseaseburdenandrisksHypertensionDiabetesObesity健康教育最终目的：是“行为干预”：干预不健康的行为——形成健康的行为健康教育工作方法：计划制定——计划实施——效果评估一、制定健康教育干预策略二、健康教育效果评估健康教育项目或研究的过程：需求评估设定要改变的目标选择行为干预理论为基础的干预策略和方法将策略和方法转化为具体可实施的项目制定可用的、可实施的、可持续性的项目计划产出评估计划制定远期的总目标制定具体目标具体目标2具体目标1具体目标3策略策略策略策略策略策略评价(进展怎么样)行动(怎么样))资源(谁来做/需要什么资源)时间表(什么时候)为达到目的准备做什么确定导致因素确定危险因素明确优先问题（问题优先排序）发现问题（需求评估）健康教育干预策略：干预策略：（干预路径InterventionMap）行为影响因素——行为干预路径——效果评估干预策略的制定理论依据：社会生态学模式例：吸烟行为分析:公共场所、工作场所无烟政策、烟税、销售方式、烟盒包装等戒烟门诊、咨询热线、无烟场所（餐厅、酒吧、影院等）单位/企业的控烟环境、规章制度等家庭成员、同事、朋友的支持和影响个人（知识、态度、技能）知识、态度、技能、自我效能公共政策（环境、政策等）社区（习俗、宗教、资源）组织/单位群体（朋友、家庭、同事）干预路径选择以干预理论为基础的干预策略和方法设立改变的目标需求评估将干预策略和方法转换成实施项目活动采纳、实施、保持计划CardiovascularDiseaseHighbloodpressureHighbloodcholesterolStressaPhysicalinactivityWorkingsituationDietChanginglifestyleLackoftimeObesityLackofinformationLackofawarenessLackoftoexercise产生项目评估计划政策社区组织群体个人出台公共场所控烟条例提供戒烟门诊和电话咨询无烟办公室设吸烟区制定奖惩措施同伴支持给家长一封信培训班戒烟活动社会动员socialmarketing社区建设创新扩散理论组织改变理论社会支持社会学习理论社会认知理论健康教育效果评估--行为评估分析行为（Y）=X1+X2+X3+X4……X1：知识X2：态度X3：自我效能X4：社会支持项目实施前的需求评估（定性方法）-糖尿病病人需求评估-社区卫生服务政策环境评估-社区卫生服务能力评估-社区居委会目标人群分析（基线调查）登记并愿意参与项目的二型糖尿病病人:726365干预组,361对照组平均年龄:63.00±9.41平均患病时间:6.81±6.00并发症:34%职业:62.8%退休教育水平:高中为19.1%，初中为30%，小学及小学以下为46.97%平均月收入均以1000～1999元（41%）、2000～4999元（27.1%）为主。影响行为因素分析干预行为：自我管理行为——健康饮食：47.7%——自我监测血糖：6.0%——有规律的锻炼69.6%——遵医服药80.3%自我管理行为平均分:32.37±1.82(totalscore45)影响行为的因素：知识（5.48±2.68，总分12）态度（27.71±6.40，总分45）自我效能（35.27±4.74，总分45）社会支持（30.93±7.45，总分45）(自我管理行为分析个人因素：知识、态度、自我效能。群体因素：家人缺乏糖尿病相关知识和技能（没有针对病人的烹调）、糖尿病相关知识主要是听病友的，与病友常交流。同事和朋友很少交流（社会支持）。社区因素（能力不足）：没有提供糖尿病健康教育干预项目、社区卫生服务中心没有“自我管理”的教育，（社区医务人员没有获得针对糖尿病管理的培训）组织和政策：报销比例低，血糖试纸自费...运用的行为干预理论：健康信念模式（HBM）社会支持理论（SocialSupport）社会认知理论（SCTsocialefficacy）项目干预途径二型糖尿病自我管理行为干预同伴兴趣小组活动twotimesperweek同伴小组组长和社区卫生服务中心工作者每月2次聚会CHSCdoctorandpeerleaderco-ledmeetings小组成员招募和同伴支持小组成立同伴小组组长招募及培训19peerleadersbeenrecrutedand3sessionstraining项目实施ProgramDelivery同伴支持小组聚会/活动社区卫生服务中心（CHSC）小组长（PL）参与两周一次聚会提供基本公卫服务支持帮助小组活动组织小组活动组织小组聚会小组成员和CHSC联系人自我管理行为习惯的形成降低健康危险因素减少或延缓并发症的发生分享和讨论经验讨论和学习解决问题方法提高认知互助和监督示范作用同伴压力（正反）TheEnd谢谢！