执业药师注册健康体检表

执业药师注册健康体检体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别岀生日期近期身份证号二寸免冠工作单位正面半身出生地民族婚否彩色照片即往病史家族史加盖体检医院公章裸眼视力医师意见：矫正视力左右眼眼疾色觉签名：年月日听力医师意见：耳疾左右耳鼻及鼻窦鼻嗅觉喉咽签名：喉年月曰口粘膜医师意见：腔牙及牙龈舌签名：年月曰呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：发育及营养神经及精神内肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块科其他签名：年月曰身高厘米体重千克医师意见：皮肤淋巴结外头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器其他签名：年月曰辅胸片医师签名：助心电图医师签名：检肝功能检验师签名：查血常规血型检验师签名：结尿常规检验师签名：果结果（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾体说明一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“2”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病检4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：结果一、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖早医师签名:体检日期：年月日填报日期：年月日执（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提岀意见）业机执业机构盖章构丿意、负责人签名：填报日见期：年月日注：1、体检医院应为二级及以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）