青岛市社会医疗保险意外伤害申请表

青岛市社会医疗保险意外伤害申请表姓名：性别：年龄：医保卡编号：家庭地址：单位地址：受伤时间年月日时受伤地点：首次就诊时间：首诊医疗机构：现治疗医院：门诊号：住院号：意外伤害发生的具体丿原因、救助与就诊经过：有无责任方（人）有（）无（）是否参加单位或学校组织的集体活动受伤是（）否（）是否申报工伤：是（）否（）本次外伤是否为已认定的工伤旧病复发：是（）否（）是否报警110是（）、120是（）、否（）报警人：电话：交通事故：是（）否（）交通工具：摩托车（）电动车（）自行车（）其它（）交警部门是否处理：是（）否（）写人签字：与伤者关系：联系电话：年月曰本人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。签字（或按手印）：年月日外伤专科记录：诊断：外伤原因是否属实：首诊医师签字：医院医保办审核意见：主任签字：医保办盖章年月曰社保局审核意见：签字：单位盖章年月日工作单位：注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病历及相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。