【内科讨论课题】_内分泌病例讨论五 C组(1)

内分泌病例5 病例特点 1、女性，28岁，病程6个月。 2、患者6个月前，无明显诱因感到心慌、手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼球突出，无伴视物异常。伴易怒，失眠。每日排大便2-3次，不成形。自测脉搏最快达128次/分。发病来体重下降6公斤。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病以来无发热，睡眠差，月经不规律。 3、既往体健，无药物过敏史，病前月经正常，家族史无特殊。 4、体格检查：T36.8℃P120次/分R20次/分BP130/60mmHg 消瘦，神志清，检查合作。全身浅表淋巴结无肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤。颈软，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。气管居中。肺无异常。叩诊心界不大，心率120次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及；肠鸣音正常，双下肢无浮肿，双手平举指尖有细震颤。生理反射正常，病理反射未引出。 5、实验室检查：Hb131g/L，WBC7.68×10＊9/L，N70%，L30%。尿及大便常规未见异常。诊断 甲状腺功能亢进症 毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病） 甲状腺II度肿大 高代谢综合征 单纯性突眼 甲状腺毒症性心脏病诊断依据甲亢 高代谢症状：易怒、烦躁失眠、心慌、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便烂，次数增多、手抖、月经不调。 高代谢体征：伸舌有细颤。心率120次/分，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双手平举指尖有细颤。 甲状腺肿大：甲状腺Ⅱ级肿大，质软，无触痛，无结节，两上级可触及震颤，可闻及血管杂音。 诊断依据 毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病） ＊甲亢确定 ＊甲状腺弥漫性肿大：甲状腺Ⅱ级肿大，质软，无触痛，无结节，两上级可触及震颤，可闻及血管杂音。 ＊眼征：双眼球突出，闭合障碍 进一步检查： 一、促甲状腺激素（TSH）：TSH<0.1mU/L,sTSH<0.005mU/L 二、血清总甲状腺素（TT4）：蛋白结合，均由甲状腺产生 三、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）:稳定性不如二 四、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）：TT3，TT4均升高 五、131I摄取率： 六、TSH受体抗体（TRAb）：鉴别病因，诊断 七、TSH受体刺激抗体（TSAb）：85%-100%GD阳性 八、甲状腺放射性核素扫描：早期自主高功能腺瘤 九、心脏B超及ECG,明确心率加快及杂音原因鉴别诊断： 1.结节性毒性甲状腺肿和自主高功能腺瘤 支持点：烦躁易怒、多汗、消瘦、食欲亢进、双眼球突出，闭合障碍、甲状腺Ⅱ级肿大等。 不支持点：暂无 结论：需B超、放射性核素扫描、甲状腺相关抗体检测以明确 2.亚急性甲状腺炎 支持点：烦躁易怒、多汗、消瘦、食欲亢进、双眼球突出，闭合障碍、甲状腺Ⅱ级肿大等。 不支持点：无急性炎症的全身症状，甲状腺无明显触痛，甲状腺质软等。 结论：暂可排除（需进一步完善血清T3、T4、TSH、131I摄取率的检查）鉴别诊断： 2.亚急性甲状腺炎 支持点：烦躁易怒、多汗、消瘦、食欲亢进、双眼球突出，闭合障碍、甲状腺Ⅱ级肿大，WBC7.68×109/L↑。 不支持点：无急性炎症的全身症状，甲状腺无明显触痛，甲状腺质软。 结论：暂可排除（需进一步完善血清T3、T4、TSH、131I摄取率的检查）鉴别诊断： 3、风湿性心脏病 在甲亢病人出现心房纤维震颤、心力衰竭时应注意鉴别。 支持点：心慌、气短、失眠，心率120次/分，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。 不支持点：既往体健，家族史无特殊，血糖正常，查尿正常，肺无异常，叩诊心界不大，心律齐，双下肢无浮肿，无胸闷、头晕、呼吸困难等。 结论：需行心电图、超声心动图以明确鉴别诊断： 4、恶性肿瘤淋巴瘤 时可有颈部肿块、发热、体重减轻、疲乏无力，恶性肿瘤的病人有体重减轻、腹泻、胃纳减退时应注意鉴别。 支持点：发病来体重下降6kg，消瘦、多汗，大便2~3次不成形（腹泻），无痛性颈部肿大，WBC7.68×109/L↑ 不支持点：全身浅表淋巴结无肿大，颈软，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无触痛，无结节。 结论：暂可排除，可通过淋巴结活检或受累组织/器官的穿刺或切取活检，进行病理学检查以明确。鉴别诊断： 5、眼眶肿瘤 支持点：眼球突出，闭合障碍。 不支持点：眶内肿瘤多为单眼发病，病人双眼球突出，无其他眼表改变，无伴视物异常，全身体表淋巴结无肿大。 结论：根据血清学检查确立的甲亢诊断，和眼部X线摄片可排除。治疗原则： 首选抗甲状腺药物 首选甲巯咪唑（半衰期长，qd） 定期复查血甲状腺激素，当激素水平正常后减量 甲亢缓解：停药一年，血清TSH和甲状腺激素正常 停药后复发可选择131碘或手术治疗治疗： 抗甲状腺药物（ATD） 131I同位素治疗 手术治疗 本病例适用ATD治疗 ATD适应症：1.轻中度病情2.甲状腺轻中度肿大3.孕妇高龄等4.手术前和同位素治疗5.手术复发且不适宜同位素治疗 我国常用ATD：硫脲类-丙硫氧嘧啶PTU咪唑类-甲巯咪唑MMI 剂量与疗程：(治疗期：每日MMI10~20mg，每日1次口服；或PTU每次50~150mg，每日2~3次口服。每四周复查血清甲状腺激素水平 (维持期：血清甲状腺激素正常后减量MMI5~10mg每日一次口服；PTU50mg口服，每日2~3次。维持12~18个月，每两个月复查血清甲状腺激素 PTU肝毒性大于MMI，本病例选择MMI