胎盘病理学-胎盘典型病例

胎盘典型病例病例一孕41周余，剖宫产，孕4产3婴儿出生体重：2.9kgAgar分值：1分钟---9分，5分钟---10分临床诊断：胎膜早破，羊水Ⅲ度，羊水过少，胎儿急性宫内窘迫，脐带帆状附着病例一、急性绒毛膜羊膜炎病理诊断:孕41周余剖宫产胎盘活检：1.胎盘重490g。急性绒毛膜羊膜炎（Ⅰ-Ⅱ期，重度）。胎盘绒毛血流灌注不足。胎盘绒毛纤维蛋白性坏死增多，合体细胞结节增多。胎盘轻度钙化。2.脐带膜性附着（帆状胎盘）。急性脐静脉炎及脐动脉炎（Ⅱ期）。病例二孕38周余，剖宫产，孕1产1婴儿出生体重：2.1kgAgar分值：1分钟---9分，5分钟---10分临床诊断：羊水过少，胎儿慢性宫内窘迫，FGR病例二、慢性绒毛炎病理诊断:孕38周余剖宫产胎盘活检：1.胎盘重300g。胎盘弥漫性慢性绒毛炎（3级）。胎盘绒毛血管充血。胎盘轻度钙化。2.胎膜局限性急性蜕膜炎。3.脐带轻度水肿。病例三（A）孕27周余，孕1产1Agar分值：1分钟---1分，5分钟---1分临床诊断：难免流产，胎盘边缘有1/5剥离面胎盘后血肿病例三（A）胎盘早剥（胎盘后血肿）病理诊断:孕27周余难免流产胎盘活检：1.胎盘重280g。急性绒毛膜羊膜炎（Ⅰ期）。胎盘后血肿，符合胎盘早剥。胎盘终末绒毛发育不成熟，与孕龄相符。2.脐带轻度水肿。病例三（B）孕34周余，孕3产2，剖宫产婴儿出生体重：1.8kgAgar分值：1分钟---9分，5分钟---10分临床诊断：胎儿宫内窘迫，重度子痫前期，胎盘早剥，脐带扭转，胎儿生长受限病例三（B）胎盘早剥（胎盘后血肿）病理诊断:孕34周余剖宫产胎盘活检：1.胎盘重400g。胎盘后血肿，符合胎盘早剥。胎盘多灶性急、慢性梗死，胎盘绒毛加速成熟，广泛合体细胞结节增多，符合重度子痫前期改变。胎盘局限性慢性绒毛炎（2级）。胎盘散在钙化。2.胎膜局灶性急性蜕膜炎。3.脐带扭转（4转/10cm）。脐带轻度水肿。病例四、子痫病理诊断:孕7月余剖宫产胎盘活检：1.胎盘重220g。绒毛血管闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流灌注不足，胎盘绒毛加速成熟，合体细胞结节增多，胎盘局部绒毛内/绒毛间隙纤维蛋白样物质沉积增多，符合子痫病理改变。未见胎盘钙化。2.脐带血肿。3.未见绒毛内核碎屑、干绒毛血管间隔等死胎病理改变，估计死胎时间少于6小时。　　　　病例五、急性宫内感染（李斯特菌感染）病理诊断:孕32周余顺产死胎胎盘活检：1.胎盘重340g。胎盘急性绒毛膜板炎（Ⅲ期，重度）。胎盘弥漫性急性绒毛炎、绒毛间隙炎及间隙脓肿。胎盘绒毛发育不成熟，与孕龄相符。绒毛间质中见少量核碎屑，符合死胎早期病理改变。2.胎膜急性化脓性绒毛膜羊膜炎（Ⅲ期）。3.脐带近边缘性附着。急性脐血管炎（Ⅱ期）。以上组织学图象符合李斯特菌感染引起的胎盘病理学改变。注释：鉴于急性脐血管炎表示胎儿对炎症的反应，因此推测急性绒毛膜羊膜炎发生在胎儿死亡之前。估计胎儿死亡时间为6小时-2天。病例六、急性动脉粥样硬化病理诊断:孕38周余顺产胎盘活检：1.胎盘重400g。急性绒毛膜羊膜炎（Ⅰ期）。局部绒毛血管闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流灌注不足。胎盘绒毛纤维素性坏死增多，合体细胞结节增多。2.胎膜局部蜕膜血管病（急性动脉粥样硬化）。3.脐带扭转（4转/10cm）。脐带轻度水肿。注释：母体蜕膜血管病（急性动脉粥样硬化）是子痫前期的病理改变之一，可为胎儿生长受限的原因。请结合临床。病例七、双胎输血综合症孕37周余顺产胎盘活检：单绒毛膜双羊膜双胎胎盘（重770g）。符合双胎输血综合症。双胎Ⅰ（脐带较细且胎盘范围较小者）为受血儿，其胎盘区域较小，深红色，绒毛成熟，血管扩张充血。胎盘急性绒毛膜板炎（Ⅰ期）。脐带扭转（5转/10cm）。急性脐静脉炎（早期）。胎盘轻度钙化。双胎Ⅱ（脐带较粗且胎盘范围较大者）为供血儿，其胎盘区域增大，绒毛毛细血管细小，部分干绒毛动脉管腔狭窄，可见少量有核红细胞；胎盘急性绒毛膜板炎（Ⅰ期）。胎盘中度钙化。病例八、脐静脉血栓孕39周余死产胎盘活检：1.胎盘重490g。急性绒毛膜羊膜炎（Ⅰ-Ⅱ期）。急性脐静脉炎伴脐静脉内及胎盘绒毛膜板大血管内血栓形成，脐静脉内血栓栓塞面积约占管腔总面积的90%。2.胎盘绒毛间小血栓。胎盘局部绒毛血管闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流灌注不足。胎盘局部绒毛周围纤维蛋白样物沉积增多。胎盘轻度钙化。3.部分性有缘胎盘。4.脐带轻度水肿。注释：考虑宫内感染伴胎儿血管内血栓形成及栓塞为死产的原因。病例九、胎盘内绒毛膜癌孕41周余顺产胎盘活检：1.胎盘内绒毛膜癌（肿瘤最大径：3.2cm）。2.胎盘重410g。急性绒毛膜羊膜炎（Ⅰ期）。胎盘局灶慢性梗死（最大径：1.0cm）。3.急性脐动静脉炎及静脉周围炎（Ⅱ期）。脐带轻度水肿。注释：根据文献报道，胎盘内绒毛膜癌较为罕见，具有发生母、婴转移性癌的可能性。建议临床做相关检查并随访观察。病例资料病史：患者女,34岁，孕41周，产前B超显示羊水过少，人工破膜，顺产一男婴，婴儿出生体重：3.2kg，Apgar分值：1分钟9分，5分钟10分；新生儿全身皮肤胎粪黄染。孕产史：孕3产2。临床诊断：急性胎儿宫内窘迫，脐带绕颈，羊水过少。镜下特点恶性滋养细胞围绕绒毛增生，占据绒毛间隙；呈特征性的双相生长方式---细胞滋养细胞与合体滋养细胞恶性滋养细胞核异形性大，核仁明显，核分裂像多局部肿瘤性滋养细胞向绒毛间质浸润可见单个绒毛周围被覆正常滋养细胞和肿瘤性滋养细胞肿瘤中央部位大部分坏死，仅周边与正常胎盘组织交界处少量存活肿瘤组织免疫组化瘤细胞：CK（+）hCG（+）hPL（+）胎盘内绒毛膜癌是绒毛膜癌的一个罕见亚型，国内外文献报道仅30多例常规诊断绒毛膜癌不能看到绒毛，但胎盘内绒毛膜癌是个例外胎盘内绒毛膜癌发生于足月妊娠或接近足月妊娠的胎盘内，1963年Driscoll首例报道时称为胎盘内原位绒毛膜癌，因其可发生转移，故推荐命名为胎盘内绒毛膜癌（胎盘的绒毛膜癌）。这些病变很可能是许多足月妊娠后发生绒毛膜癌的来源，由于病变小易被漏诊，故实际发生率高于所报道的胎盘内绒毛膜癌易被漏诊的原因胎盘未常规送检，往往是因为其它原因送检胎盘时偶然发现（本病例）大体检查时未发现（误认为是梗死未取材）镜下检查时未发现（香港Margaret医院病例报道，2002）先发现母婴转移，再努力在胎盘中找病变（北京协和医院病例报道，2006）据文献报道，胎盘内绒毛膜癌诊断时约50%的病例有母体转移，有3例病理证实有胎儿转移，另有多例胎儿/新生儿死亡（死因不清，未做尸检）；也有母婴未受累的胎盘内绒毛膜癌的报道偶然发现胎盘内绒毛膜癌要做相关检查（HCG，影像学），以除外母婴转移胎盘内绒毛膜癌对胎儿/婴儿危害较大，可引起胎儿向母体出血，胎盘后出血，胎盘早剥，胎儿水肿，可导致胎儿宫内窘迫，胎儿贫血，胎儿宫内生长迟缓，胎儿宫内死亡，及死产。估计胎儿/婴儿存活率小于50%随访产后8天产妇查血hCG为80.39IU/L，产后29天产妇复查血hCG为1.77IU/L婴儿8天时查血hCG为23.04IU/L正常值参考范围：男性：＜5-2.67IU/L未孕女性：0.2-2.9IU/L产后3个月随访，母婴无异常，继续随访中病例十、剖宫产瘢痕妊娠病例资料（１）简要病史：患者女,25岁，临床诊断：先兆流产。患者要求弃胎，孕66天时在静脉全麻下行人工流产手术。术中吸出绒毛后发现宫颈口大量鲜红色血液流出（约500cc），不久，患者血压下降，面色苍白，腹腔穿刺抽出不凝血5cc，考虑“子宫穿孔”，遂行急诊剖腹探查术。病例资料（２）剖腹探查术中见原子宫疤痕处右侧端有一长约3cm的裂口，伴活动性出血，腹腔积血1800cc。行子宫修补术，术中修剪创面组织送病理检查。人流术吸出的宫内组织也全部送检。临床初步诊断：1．子宫穿孔2．失血性休克　３．失血性贫血4．疤痕子宫既往史：患者5年前曾行剖宫产术，孕4产1。送检病理标本两份标本一：剖腹探查术子宫疤痕裂口组织物，宫内容物标本二：人流术宫内容物标本（1）大体检查膜状组织共1.6cc，其中见绒毛，另见2块灰白色组织，大小分别为1.5cm×1.0cm×0.3cm和0.8cm×0.5cm×0.3cm，全取。标本（1）病理诊断子宫疤痕裂口组织物，宫内容物活检：镜检见孕早期胎盘绒毛组织、蜕膜组织、平滑肌组织及相邻纤维结缔组织，其中部分平滑肌细胞退行性变，平滑肌束排列紊乱，与纤维结缔组织交错排列。结合临床，符合疤痕子宫早期妊娠。标本（2）大体及镜下送检膜样组织、绒毛样组织及部分灰褐色组织共约10cc。镜检见孕早期胎盘绒毛组织、蜕膜组织、及数小块纤维样组织，纤维样组织中见胶原纤维、纤维细胞、变性平滑肌细胞及较多中间型滋养细胞浸润，考虑孕卵着床于瘢痕组织。免疫组化滋养细胞：CK（+）Vim（-）hPL（+）P63（+）病理诊断符合剖宫产瘢痕妊娠(CesareanScarPregnancy,CSP)本病例经北京解放军总医院病理科陈乐真教授、美国(UniversityHospitalsofClevelandandCaseSchoolofmedicine)病理和生殖生物学系教授Dr.RaymondW.Redline、上海第六人民医院病理科刘伯宁教授会诊讨论剖宫产瘢痕妊娠是罕见的异位妊娠，发生率1:1368–1:2216，占异位妊娠的1%-6.1%自1978年首例报道以来，上个世纪英文文献Mediline上仅有少数个案报道随着对该病认识的提高及剖宫产率的增高，近年来报道较多，2007年北京协和医院妇产科任彤等报道该院13年间收治的25例诊断：超声（特别是阴道超声诊断准确率更高）核磁共振讨论治疗方法：◆药物治疗，如氨甲喋呤，局部或全身用药◆手术治疗◇经腹子宫切开妊娠物取出术及子宫疤痕修补术◇子宫切除术◇子宫动脉栓塞◇腹腔镜或超声引导下刮宫术讨论病理：通过子宫全切、病灶局部切除，在剖宫产瘢痕处找到绒毛，证实诊断本例病理特点送检标本中绒毛与瘢痕组织分离通过证实瘢痕组织中有中间型滋养细胞浸润　◇VG染色证实瘢痕组织中平行排列的胶原纤维　◇免疫组化染色证实瘢痕组织中浸润的滋养细胞（CK，hPL，P63，Vim）