肺结核筛查登记表

优选文档.永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查筛查日期：年月日乡〔镇〕〔社区〕村序号患者姓名性别年龄联系家庭住址病症筛查是否PPD试验PPD结果备注是否时间病症填写说明：〔1〕如果筛查有结核病病症，则可进行多项选择项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周〞、2.“咳嗽、咳痰<2周〞、3.“咯血或血痰〞、4.“胸闷或胸痛〞、5.“低热〞、6.“盗汗〞、7.“乏力〞、8.“食欲减退〞、9.“体重减轻〞；如果无病症填写“无〞；如果未筛查病症，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出〞、2.“拒查〞、3.“其他〔请注明具体原因〕〞。〔2〕如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性〔+〕，10~19mm为阳性〔+ +〕，≥20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性〔+ + +〕。65岁以上老年人及糖尿病患者结核病病症者推举单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病病症者推举单〔一联交患者〕患者姓名：性别：年龄：〔周岁〕住址：县乡〔镇〕村〔居委会〕患者户主姓名：联系：患者工作单位：〔农户则无须填写〕结核病病症〔可多项选择并标注代号〕：1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断医治！联系医生：联系：日期：年月日推举医生：推举单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病病症者推举单〔二联推举单位留存〕患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：〔周岁〕住址：县乡〔镇〕村〔居委会〕患者户主姓名：联系：患者工作单位：〔农户则无须填写〕结核病病症〔可多项选择并标注代号〕：1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断医治！联系医生：联系：日期：年月日推举医生：推举单位：