营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版)

中华临床诗择杂志2018宇6月第26卷第3期ChineseJournalofClinicalNutritionJune2018,Vol.26，No.3中华临床营养杂志2018年6月第26#第3期ChineseJournalofClinicalNutrition.June2018,Vol.26,No.3135中华临床营养杂志2018年6月第26#第3期ChineseJournalofClinicalNutrition.June2018,Vol.26,No.3135中y临床背养杂ふ2018年6H第26苍•第3期ChineseJournalofClinicalNutrition,June2018,Vol.26,No.3•标准与规范•营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识（2018版）许静涌杨剑康维明路潜蒋朱明代表中华医学会肠外肠内营养学分会“营养风险-营养不足-支持•结局-成本/效果比（NUS0C)”中华临床背养杂志2018手6月第26卷第3期ChineseJournalofClinicalNulrition.June2018,Vol.26,No.3中卞临沐营斧余志2〇丨8年6月弟26卷第3明ChineseJournalofClinicalNutrition,June2018.Vol.26，No.3多中心数椐共享协作组万方数据万方数据万方数据1背景目前国内外指南推荐的规范化营养支持疗法步骤包括营养筛查、营养评定、营养十预及监测「1]。其中营养筛查是第一步[21。营荞筛杳需要选择合适的筛査工具。2016年美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyofParenteralandEnteral:、utntion,ASPEN)重症患者营养支持指南和美国胃肠病协会成人营养支持指南均指出在众多的筛査工具中，营养风险筛査2002(nutritionalriskscreening2002,NKS2002)冋时考虑到营养状态的改变和疾病的严重程度，是推荐的筛查工具[34]。NRS2002也被中华医学会肠外肠内营养学分会（ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN)和欧洲肠外肠内营养学分会（EuropeanSocietyofParenteralan(JEnteralNutrition,ESPEN)多个指南及共识推荐[56]。营养风险筛查工具NKS2002在2002年ESPEN德国慕尼黑年会，2003年在ESPEN杂志(ClinicalNutrition)发表[2】，被ESPEN指南推荐:6]。NRS2002是基十10篇文献开发（9篇随机对照研究、1篇观察性研究〉，以】2篇随机对照研究为基准，在128篇随机对照研究中进行了回顾性验证，具有循证医学的基础。2004年CSPEN成立，次口常委会组建“营养风险-营养不足-支持-结局-成本/效果比（Nutritional^creenmg-Undemutntion-Support-Outcome-Cost/effectivenessratio,NUSOC)多中心数1)01:10.376()/rma.j.issn.l674-635X.2018.03.001通信作名：许靜涌，丨00730北京医院国家老年眹学中心普通外科，E-mail：xujingyong®bjhmoh.cn;康维明，100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院块本外科，E-mai丨：kangwcimuig@l63.r⑽；路潜.100191北京大学护理学院.E-mail:luqian®bjmu.cdu.cn据共享协作组”。以工作坊（Workshop)形式，在丹麦Kondrup和美国Nolan指导下，结合中国人数据进行修正，按三阶段开展前瞻性调查研究。前后近20个城市大中型医院参加NUS0C工作坊。经“工作坊”互相学习、反复论证、自我否定以及改进研究计划的漫K过程，对NRS2002进行前瞻性横断面调查研究（第-阶段）、前瞻性队列研究（第二、三阶段），做了NKS2002营养风险筛查工具在中国的临床有效性验证，结论显示，给予有营养风险（INKS2002多3分）患者营养支持，吋以改善结局指标[7“3]。2013年，国家R生和计划生育委员会颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T42*7-2〇13)[,4]〇基于该工具在国内进行的前瞻性临床舍效性验证，2009年，“营养风险”的概念首次出现在国家医保药品目录上，2017年在国家人力资源与社会保障部印发的《国家基本医疗保险、エ伤保险和生育保险药品目录（2017年）》中，进一步明确地提出：参保人员使用西药部分第234~247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷M酰胺注射液”、第1257号“肠内营养剂”，需经“营养风险筛査明确具有营养风险时方可按规定支付费用”随着科研及临床工作的广泛开展，临床医护人贝、医疗保险相关工作人员在落实和使用NRS2002营养风险筛查工具方面仍然存在疑问。NUS0C协作组制定本共识，以进一步统一营养风险的相关概念及规范应用步骤，指导科研及临床工作，落实医疗保险政策，达到“规范应用，患者受益”的目的。2名词术语本共识名同术语来源丁2016全国科学技术名词审定委员会《肠外与肠内营养学名词》预公布及结朿公示后修正稿^1。并参考2017年ESPEN发布的临床营养名词及定义指南17、特别是在2017年ESPEN专家组将营养不良（malnutrition)等同于营养不足（undermitriticm),成为与营养过剩（over-niUrition)的同级别并列用词，解决了长久以来概念的混乱，在本共识中，亦釆取此观点。2.1营养风险因营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症等）发生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险，需用营养风险筛查工具NRS2002进行筛査。2.2营养不良即营养不足。由于摄人不足或利用障碍引起的能M或营养素缺乏的状态，迸而引起机体成分改变，生理和精神功能下降，导致不良临床结局。经由营养不良评定可以确定。根据发生原因可分为4种类型：第1类是由饥饿引起的原发性营养不足，可以作为独立的疾病诊断；第2类是由于各种疾病或治疗引起的继发性营养不足，作为疾病的并发症珍断及处理；第3类是年龄相关营养不足，包括肌肉减少症和衰弱；第4类是以上原因的不同组合引起的混合型。2.3营养筛査应用量表化的エ只.初歩判断患者营养状态的过程，是进行营养支持的第1步。目的在于确定患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险，以进一步进行营养不良评定或制定营养支持计划。常用工具包括用来确定营养风险的NRS2002,用来确定营养不良风险的营养不良通用筛查丄具和微营养评定简表。不同的丄負:结论不同，目前只有NRS2002具有高级别循证医学基础，其结论为营养风险，与患者结局相关，是首选的筛杳工具。2.4营养不良评定即营养不足评定。即对有营养风险的患者进一步了解其营养状态的过程。H的在于制定营养支持计划，开具荇养处方。由受过培训的临床医师、营养师或护师完成。包括3部分：（1)病史、身高、体质量及脏器功能有关血液生化检验，如肝肾功能，血糖、血脂、血清电解质和酸碱平衡指标等，如对于体质M指数(bodymassindex,BMI)<18.5kg/m2并且一般状态差的患者可直接确定为营养不良。这一部分是住院患#常规采集的评定内容，是制定营养支持计划，特别是应用肠外与肠内营养支持时的必要内容。如仍存在疑问，则加第2部分内容。（2)包括人体组分、炎症因子、肌力等。（3)对于住院患者，以下项目有助丁•评定营养不良：①近1个月非随意体质贵下降>5%;②近1周进食S减少>75%02.5营养干预根据营养风险筛查和？5养评定（部分/全部）结果，对宥营养风险（包括有营养不足）患者群体，制定营养支持计划、实施和监测过程。包括营养师咨洵干预、肠内背养和肠外营养。2.6营养支持疗法指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养素的方法。其H的足使人体获得营养索保证新陈代谢正常迸行，抵抗疾病侵袭进而改善患者的临床结局，包括降低感染性并发症发牛率，减少住院时间等，使患者受益3其涵义包括营养补充、营养支持和营养治疗3部分内容。在提供的方式上，包括U服营养补充（oralnutritionsupplement,ONS)、肠内营养（enteralnutrition,EN)和肠外营养（parenteralnutrition,PN)等。2.7临床结局评价患者是否从某种治疗方法中受益的指标。包括并发症发生率、生存与死亡、住院时间、住院费用、生命质t调整年等。2.8预后预后足指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果（如康复，某种症状、体征和并发症等其他异常的出现或消失及死亡），也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。2.9临床有效性临床車:要效果的验证，如营养支持对临床结局的影响（包括感染件并发症发生率、生存与死亡、住院时间、住院费用、生命质量调整年等）。检验某--营养筛查工具或检验某一营养评定工具的临床有效性是通过用该工具分辨出有适应证的患者，给于规范的营养支持后，能否改#临床结局。不是以比较检出率高低为临床有效性的判定标准。3NRS2002置表NRS2002fi表包括3部分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。前2部分包括rレ3分3个评分等级，根据评分标准取最卨分。最终得分为3项的总和，最高7分。如果评分多3分，即认为有营养风险。见表1。4NRS2002应用专家共识营养筛查包括营养风险筛查和营养ィ、良（不足）风险的筛查。不同筛查工具所得出的“风险”不同18、NRS2002得出的“营养风险”与患者的临床结局相关，具有循证医学基础，并且在回顾性和前瞻性临床研究中得到验证，是U前很多指南推荐的首选的筛査丁.具。其他工具所得结论为发生营养不良的风险。NRS2002适用于18〜90岁住院患者（包括肿瘤患者），住院超过24h，不推荐用于未成年人。S前有文章报道NRS2002应用于大于90岁患者、门诊患者及养老机构老人，但仍需要进一步的验证性研究U9]。营养风险筛查、营养评定和营养干预都不是急症处理措施。血流动力学不稳定，特別是低血压会导致消化系统灌注异常，导致亚临床缺血及再灌注损伤，影响肠内外营养素的吸收与代谢M。因此，应在患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血ffi等）平稳后按规范进行，在血糖、水电解质、酸碱平衡等基本正常的前提下开展。对于应用血管活性药物可以维持血流动力学稳定的患者，早期营养干预(入院24〜48h)仍存争论，需辨证进行[2124]。饮食減少的评价：饮食状态的评价是主观性较强的项目，目前临床常常根据患者或家属的记忆与描述推算饮食童的减少。可以考虑应用“餐盘法（platemodel)”，达到半定竜:的效果[25]。此方法最早应用于糖W病患者的膳食调査及指导，可作为借鉴，但在其他病种的应用，需要进一步的研究验证W。体质和身高的获得：基本条件是空腹脱鞋脱帽脱去外套，最好是统一的病员服。如果患者卧床无法测量体质量时，建议采用差值法，例如护理员、家属抱患者总质蛍减*护理员、家厲体质M。如有条件，可应用具有体质童测M功能的医疗用床。允许采集患者或家厲记忆中的相关体质M佶息，应加“注”。特別是询问体质量重变化时，应当尽可能获得患者或家属对于日常体质ft的、体质M开始下降的时间及下降程度。如果因为严重胸水、腹水、水肿等情况而无法获得患者的准确体质M信息，应注明原因。表1营养风险筛査2002Table1Nutritionalriskscreening2002评分内容A.营养状态受损评分（取最高分）1分（任一项）近3个月体质甭下降>5%近1周内进食W减少>25%2分（任一项）近2个月体质械下降>5%近丨周内进食M减少>50%3分（任一项）近丨个月体质获下降>5%近1周内迸食W减少>75%体质M指数<18.5kg/m2及一般情况差B.疾病严虽程度评分（取扱商分）1分（任一项）一般恶性肿瘤、髋部fl■折，长期血液透析、糖职病、慢性疾病（如肝硬化、慢性阻寒件帥疾病）2分（任-•项）血液恶性肿瘤、重症肺炎、腹部大戢手木、脑卒中3分（任一项）重症颅秘损伤、竹制移植、1症监护、总性生理与慢性健哝评分（APACHE11>>丨〇分C.年龄评分1分年龄多70岁注：背养风险筛丧评分：A+B+C;如果®荇的评分多3分，则提示患者存在营猝风险=体质量/身高2(kg/m2)0营养受损状态评分3分中选择节点为18.5kg/m2,是按中国学者的研究数据调整的适用于中国人群的数据[27]。但BNRS2002中，营养受损评分1分和2分的BMI值尚无国内数据。2008版CSPEN指南中有“注：用白蛋白浓度替代BM丨资料缺失”，原主编已发表更正，取消该“注”因为白蛋白是非急性时相蛋白，t衰期长，体现肝功能水平，易受到液体丢失、炎症反应影响发生体内分布变化，并不能体现有炎症反砬的住院患者的营养状态的变化，如慢性疾病急性发作、接受腹部大手木、重症患者等。同时NRS2002原始文献中没有白蛋白代替-项。NRS2002中，疾病严重程度评分中提及的疾病种类仅有12类。X法涵盖所有疾病。推荐“营养支持小组”的护师（土）、营养师、药师与组内临床医师合作，按患者疾病严重程度结合其对营养家，尤其是蛋白质需求情况，由小组的临床医师和其他成员研i、t“挂靠”已经存在的疾病严重程度评分。也可以根据2003年Kcmdrup文章NRS2002表格说明部分分析：i分即由于慢性疾病的并发症入院，非卧床，蛋白质需求轻度增加，但可通过强化膳食或U服营养补充满足；2分，由于疾病如大手术或感染，患者卧床，蛋白质需求増加，但仍可通过人工营养满足；3分，接受呼吸机支持、血管活性药物等治疗的重症患者，蛋白质需求明显增加，且无法通过人工营养满足，但营养支持可以减缓蛋白质分解及氮消耗[2]。入院时筛查无营养风险患者（NRS2002<3分），如果住院时间民，1周后再次筛奄。有营养风险患者（NKS2002>3分）有制定营养十预计划的指征。接受规范的营养支持疗法有可能改善其临床结局。对于有营养风险的患者，需要进行部分或全部营养评定，或称营养不良（不足）评定，其作用是：（1)制定营养支持计划，确定及开具处方；（2)确定是否存在营养不良，并判断病因，以指导对因治疗。同时需考虑到营养状态受损情况、营养需求及原发疾病的严重程度等1291。イf营养风险的患者包括全部®要肠外、肠内营养支持的所谓重度营养不良（不足）患者。有营养风险而尤营养不良的患者，也会由规范的营养干预获益。营养干预应包括营养咨询（指导）。但1〇余年来在中W的前瞻性临床有效性验证，并不包括营养咨洵，是用“规范的肠外营养、肠内营养或联合应用”作为干预。有适应证R有肠道功能吋，首选经胃肠道途径营养，包括0NS和EN。0NS仍不能达到口标营养摄人飧的患者应改用管饲。EN指管饲，包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造n及空肠造n等方式。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到IF.常需要S时，应加补充性PN。肠外营养推荐“全合一（allinone)M模式，不推荐单瓶输注。重症患者的肠外营养需注重个体化处方。参与共识制定专家（按照姓氏汉语拼音排序h陈鄢津（天津市南开医院齊肠外科）；方海（北京大学中国卫生发展研究中心）；穆艳（福建省立人民医院护理部）；蒋朱明（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科）；揭彬（陆军军医大学护理学院）；康维明(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科）；李海洋（贵州医科大学附属医院肝胆外科）；路潜(北京大学护理学院）；孙大力（昆明医科大学第二附属医院3肠外科）；孙海岚（重庆市妇幼保健院营养科）；王化虹（北京大学第一医院消化内科）；王杨（中国医学科学院北京协和医学院阜外医院医学统计中心）；韦军民（北京医院国家老年医学中心普通外科）；谢浩芬（宁波巿第一医院护理部）；徐鹅远（昆明医科大学第二附属医院胃肠外科）；许红霞（陆军军医大学大坪医院临床营养科）；许静涌（北京医院国家老年医学中心普通外科）；杨剑(重庆医科大学附属第三医院营养科）；于康（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院营养科）；曾敏捷（湖南省人民医院消化内科）；詹■斯•康卓普（哥本哈根大学Rigshospitale丨医院临床营养室）;张明（北京大学深圳医院营养科）；张颐（中华医学会肠外肠内营养学分会网站编辑部）；起敏（海军总医院营养科）；赵维纲（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科）；朱明炜(北京医院国家老年医学中心普通外科）参考文献:1]MuellerC,CompherCtEllenDM.AmericanSocietyforParenteralandEnleralNuirilion(A.S.P.E.N.)BoardofDireiiore.A.S.P.E.N.clinicalguidelines:Nulritionscreening,assessment,andinler\entioninadults[J].JPFNJParenterKnleralNulrf2011,35(1):16-24.DOI：10.1177/0148607110389335.[2^KondrupJfRasmussenHH,Harnberg0,elal.Nulrilionalriskscreening(NRsz002):anewmethodbasedonananalysisofconlrolledclinicallrials[J].ClinNulr%2003,22(3)：321-336.DOI：10.1016/S0261-56!4(02)00214-5.[3]McClaveSAfTaylorBE,MartirulaleRG,etal.Guidelinesfor(heprovisionandassessmentofnulnlionsupportiherapyintheadultcrilicallyIIIfKitient：SocietyofCriticalCarrMedicint*(SCCM)andAmericanSocietyforParrnlcralandEnteralNulnlion(A.S.P.E.N.)[J].JPENJParenterEnleralNutr,2016f40(2)：159-211.1X)1：10.1177/0148607115621863.[4こMcClaveSA,DiBaiseJK,MullinGEfelal.ACGClinicalguideline：nutritioniherapyintheadulthospitalizedpatient[J].AmJGastroenterolt2016,111(3):315-334;quiz335.DOI：10.!038/ajg.2016.28.[5]中午医学会•临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2006版）[M].北京：人民卩生出版社,2008:7-8.[6]KondrupJ,AllisonSPfEliaM,etal.ESPENguidelinesfornutritionscreening2002；J],ClinNulrf2003,22(4)：415-421.1X)1：10.1016/SO261.5614(03)00098-0.[7]张明•王杨•宋桂花，等•潍坊某三甲医院早、中期（I、u、in期）宵肠道癌患#的营养风险、营养不足发生率和营养支持情况调査[J].中华临床营养杂志，20丨2,20(6):345-350.D0I：10.3760/cma.j.issn.l674-635X.2012.06.003.[8]谢浩芬，徐琴鸿，张明，等•宁波某三甲民院胃结直肠癌丨~ni期患者背养风险、不足、支持情况:前w性调查[』].中华临床营养杂忐，2013,21(6):339-344.D0I：10.3760/cma.j.issn.I674-635X.20I2.06.003.19]JieB,JiangZMfNolanMT,elal.Impactofnutritionalsupportonclinicaloulcomeinpatientsalnutritionalrisk：amullicenter,prospectivecohortstudyinBaltimoreandBeりmgleachinghospitals:J].Nutritionf2010,26(11.12):1088-1093.DOI：10.1016/j.nul.2009.08.027.[10]JieB,JiangZMfNolanMT,elal.Impactofpreoperativenulri-lionalsupportonclinicaloulcomeinabdominalsurgicalpatientsatnulrilionalrisk；J].Nulritionf2012,28(10)：1022-1027.DOI：10.1016/j.nul.2012.01.017.[11]壬艳，蒋朱明，JensKondrup,等.营养支持对有营养风险汚肠病患者临床结局的影响以及成本•效果比初步探讨:275例前膽性队列研究[J].中华临床营养杂志,2013.21(6):333-338.1X)1：10.3760/cma.j.issn.l674.635X.2013.06.002..12]ZhangHfWangYfJiangZM，etal.Impactofnulrilionsupportonclinicaloulcomeandcost-effectivenessanalysisinpatientsatnulnlionalrisk:apnisprrlivecohortstudywithpropensityscoremalching[J].Nutrition,2017,37:53-59.DOI：10.1016/j.nul.2016.12.004.[13]ZhuMfWeiJfChenWfctal.Nutrilionalriskandnutritionalsla*tusatadmissionanddischargeamongChinesehospitalisedpatients：aprospectivetnationwide,muliiceniersludy[J].JAmCollNutrf2017,36(5)：357-363.DOI：10.1080パ)7315724•2017.1304293.：I4；于康，蒋朱明•毛一雷，等.中华人民井和国卫生行业标准(WS/T427.2013):临床营养风险筛奄[S].北京：中华人民共和网闻家卫生和计划生育委员会，2013.[15]中华人K共和国人力资源和社会保陴部.关于印发W家基本医疗保险、エ伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知[OL]•(2018-04-13).http://m%w.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201702/120170223^266775.himl.:16]全K科学技术名间审定委M会•肠外与肠内营养学名阂预公布:0L].(2016-12-01).hup：//www.cnclsl.cn/xwdl/izgg/201605/120160520335857himl.[17]CederholmTfBarazzoniR,AustinPfelal.ESPKNguidelineson(lefinitionsandletminolog)*ofclinicalnulnlion[J].ClinNulrf2017,36(1):49-64.DOI：10.1016/j.cinu.2016.09.004.w18]XuJ,JiangZ.Differentriskscoresconsiderdifferenttypesofrisk：thedeficienciesofthe2015ESPENconsensusondiagnosticcrileriaformalnutrilionfJl.EurJClinNulr,2018,72(7)：936-941.DOI：10.1038/s41430-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