航空公司孕妇乘机证明

Thedocumentwasfinallyrevisedon2021航空公司孕妇乘机证明诊断证明1.旅客姓名　　　　　　　　2.年龄　　　　　　　　3.性别　　　　　4.住址(或工作单位)　　　　　　　　　　　　　　5.电话　　　　　　6.航程：航班号　　　　　　　　　日期　　月　　日自　　　至　　　联程：航班号　　　　　　　　　　日期　　月　　日自　　　至　　　　7.诊断结果：　　　　　　　　　8.症状、程度、愈后(如系孕妇需注明预产期)注：(1)上述7、8两项内容填写，需简单、明确。(2)下述#格#中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考。程度症状无轻度中等严重备注贫血呼吸困难疼痛血压附注：(如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明)9.需要何种乘坐姿势(将下列适用的项目用O圈起)、乘坐姿势1.使用机上一般座椅　2.使用机上担架设备陪伴人员医生，护士、其它人员(具体列明)，不需要上下飞机时轮椅要，不要担架要，不要救护车要，不要我院诊断认为，该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的，无传染疾病，也不至造成对其它旅客的不良影响。医师：　　　　　　　　　　　电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字　　　　　　　　　　　　医疗单位(盖章)