ROC曲线

临床生物化学检验技术第三章临床生物化学检验项目临床应用性能评价广州医科大学刘忠民重点提示前言临床生物化学检验实验室不仅要对检验项目的实验方法进行选择和评价，还应对检验项目的临床应用价值进行科学研究和系统评价，不断提高临床生物化学检验的临床服务质量重点提示学习目标掌握临床生化检验项目的概念，参考值和参考区间的概念，分界值、医学决定水平、危急值的概念，检验项目的诊断性能评价内容和统计方法，检验项目的诊断准确性、可靠性评价指标，ROC曲线的概念，ROC曲线的主要作用,系统评价的概念,联合试验的类型学习目标熟悉检验项目临床应用性能评估的内容,检验项目的临床意义与诊断性能，参考区间的转移与验证方法，检验项目的评价研究设计要点，检验项目诊断性能评价指标的综合评价，ROC曲线的类型和意义，ROC曲线分析的主要步骤，检验项目系统评价的内容和设计要点，并联试验和串联试验的特点重点提示学习目标了解检验项目的类型，检验项目临床应用性能评价的意义,建立参考区间的程序，ROC曲线的构成与特点，提高临床诊断效率的方法重点提示目录第一节概述第二节参考区间、分界值与医学决定水平第三节检验项目的诊断性能临床评价第四节检验项目诊断性能的ROC曲线分析第五节检验项目诊断性能的系统评价第六节联合试验的诊断性能评价本章小结目录第一节概述重点提示生物化学检验项目（biochemistrytest）是指为临床对疾病的预防、诊断、治疗、监测和预后判断等提供生物化学检验实验信息和诊断依据的实验室诊断方法或试验检验项目依据其临床价值，可分为筛查试验、诊断试验和确认试验等重点提示重点提示本节内容一、检验项目临床应用性能评价的意义二、检验项目临床应用性能评估的内容三、检验项目的临床意义与诊断性能重点提示一、检验项目临床应用性能评价的意义1.检验项目临床应用面临的问题人们对越来越多的新技术、新项目的临床应用的疑问：高精度的实验室证据对临床医师的作用究竟有多大？是否都符合患者的利益？如何为患者选择适当的检验项目？等等，这些问题只有通过检验项目的临床医学实践才能给予回答检验项目临床应用性能评价的意义一、检验项目临床应用性能评价的意义2.临床生物化学检验学科发展的需要检验项目的研发和合理应用是临床生物化学检验学科的重要任务，开展临床应用性能的评价研究，具有以下作用：为研究和应用新检验项目的提供依据，是合理选择检验项目和解释实验室数据的基础；为临床实践指南的制定提供依据检验项目临床应用性能评价的意义一、检验项目临床应用性能评价的意义3.临床检验工作的基本任务之一现今的检验工作要求合情合理地开展和使用众多的检测项目；面向临床和患者开展全方位咨询工作；并与临床一线沟通，进行后效评价，在临床实践中发现新问题，改善不足，发布新的结论与实践结果检验项目临床应用性能评价的意义二、检验项目临床应用性能评估的内容1.技术性能评估主要评估检验项目的检测方法或技术的精密度、准确性、特异性、分析范围等方法学性能指标2.诊断性能评估主要评估检验项目的诊断灵敏度、诊断特异性、预测值、似然比等临床诊断价值指标。检验项目的核心问题是它能否回答临床提出的问题，即检验项目对疾病有无临床意义，其诊断的价值如何检验项目临床应用性能评估的内容二、检验项目临床应用性能评估的内容3.临床效应评估主要评估检验项目对诊断策略和治疗策略的影响。这一过程需要评价检验项目的临床应用是否能提高了诊断、治疗和预防策略，使患者得到最佳的健康服务，包括患者最终结局改善，以及社会效益的研究4.经济效益评估主要评估检验项目投入产出比，它关注医院、病人和社会等方面的成本-效益，评价其是否能减少病人的住院时间、减少工作人员、节省有关设施和资源，以及病人结果转归等检验项目临床应用性能评估的内容三、检验项目的临床意义与诊断性能（一）检验项目的临床意义依据疾病诊断的二分类原理，检验结果判断的参考（如分界值）是解释检验项目临床意义的依据三、检验项目的临床意义与诊断性能（一）检验项目的临床意义此类判断依据包括在某种疾病的患者和非病者之间，检验结果及分布是否存在定性或定量的差异性是否建立判断机体是否健康或疾病状态的参考标准，如参考区间（包括参考上限和参考下限），用于判断机体有无疾病是否建立判断疾病发生、发展不同阶段，或疾病程度的参考标准，如医学决定水平、危急值，用于疾病的分级管理等（二）检验项目的诊断性能检验结果和患某病情况之间可能出现的关系真阳性（Truepositive，TP）假阳性（Falsepositive，FP）真阴性（Truenegative，TN）假阴性（Falsenegative，FN）三、检验项目的临床意义与诊断性能（二）检验项目的诊断性能检验项目的诊断性能指标包括准确性为鉴别和预测患者或非患者能力的指标，如敏感性、特异性、预测值、似然比等可靠性是重复试验得到相同结果的稳定程度指标，如变异系数、符合率等三、检验项目的临床意义与诊断性能检验结果和患某病情况之间的关系检验结果和患某病情况之间的关系第二节参考区间、分界值与医学决定水平重点提示前言随着检验医学的快速发展，新的检验项目和方法层出不穷，如何为这些项目或方法确定参考区间？来自专业书籍或试剂盒的生物参考区间是否适合临床实验室采用？等等，都是临床实验室面临的现实问题重点提示前言每一项检验项目，生理与病理状态的划分，不可能只靠几项诊断数据得到完全解决。所以，以参考区间为基础，根据不同临床目的，通过流行病学调查，把诊断敏感性和特异性等指标放在适当的水平产生的“分界值”、“医学决定水平”，是重要的参照标准。本节内容重点提示本节内容一、参考区间的建立与转移（一）参考值和参考区间的概念（二）建立参考区间（三）参考区间的转移与验证二、分界值与医学决定水平（一）分界值（二）医学决定水平（三）危急值一、参考区间的建立和转移（一）参考值和参考区间的概念1.参考值（referencevalue）通过观测或者测量一定数量的某种特殊类型的参考个体而获得的值或测量结果出于不同的目的，参考值可以从健康状况良好的个体获得，也可以在其他的生理状况或病理情况下获得（一）参考值和参考区间的概念2.参考区间和参考限（referenceinterval）参考区间就是介于参考上限和参考下限之间的值，包括参考上限和参考下限例如空腹血糖的参考下限是3.6mmol/L，参考上限是6.1mmol/L，则参考区间是3.6~6.1mmol/L（一）参考值和参考区间的概念2.参考区间和参考限（referenceinterval）在某些情况下可能只有一个参考上限，若该限为“x”，则相应的参考区间为0~x。它通常作为所代表人群的判断参考标准。检测结果如果在确定的参考区间内，临床上视为“正常”；超出参考区间则视为“异常”参考值及相关术语之间的关系（二）建立参考区间建立参考区间建立参考区间（establishingreferenceinterval）系指在一个地区的健康人群中，规定若干条规格标准，从参考群体中抽取一定数量的参考个体进行调查测定，将测定结果进行统计学处理，求出相应的统计参数，并确定参考值和参考区间的过程例如正态分布时，通常将均值定为参考值，将95%的分布区间定为参考区间（以±2S表示）（二）建立参考区间建立参考区间建立参考区间（establishingreferenceinterval）为新的检验项目或应用新分析方法的已经使用的检验项目建立一个参考区间时，应按照参考值研究程序（如CLSIC28-A3文件），科学系统地进行（三）参考区间的转移与验证参考区间的转移（transference）是指将一个已经建立的参考区间改变成适应新分析方法或者新地点的过程（三）参考区间的转移与验证参考区间的验证（validation）是使用相对较小标本量的参考个体、合理的置信度，检验将别处研究或建立的参考区间转移应用于本地时的可接受性的过程对于已经使用的检验项目，实验室可从其他实验室或厂商先前建立的参考值研究中转移参考区间，而不需要进行新的全程研究参考区间转移的可接受性需采用参考值研究程序来验证，其主要内容为检测系统的可比性和受试人群的可比性1.检测系统的可比性不同检测系统或方法的可比性，可使用CLSIEP9-A2文件《利用患者样本进行方法学比对和偏倚评估》验证确认这种可比性若不能用CLSIEP9-A2文件得到验证，那么实验室必须进行新的参考值研究（三）参考区间的转移与验证2.受试人群的可比性相同或具有可比性的分析系统，其参考区间在实验室之间转移时，服务对象或人群的可比性可通过三种方法来评估其可接受性：主观评定、小样本参考个体的验证（约20例）、大样本参考个体的验证（约60例）（三）参考区间的转移与验证二、分界值与医学决定水平（一）分界值1.分界值与诊断性能分界值（cutoffvalue）又称阈值、临界值、鉴别值、指定值等，是指划分检验项目结果正常与异常，或阴性与阳性的界值分界值的位置直接影响检验项目的诊断性能。许多检验项目的检测结果在健康人与病人的分布有交叉，此时分界值的确定应综合研究确定（一）分界值2.分界值的选择传统方法的过程一般是先初步确定几个分界值，分别计算真阳性、真阴性、假阳性、假阴性数值，进一步计算诊断敏感性、诊断特异性等指标，最后根据早期诊断、疗效观察、流行病学调查等各种不同目的确定分界值国际上公认推荐采用ROC曲线的方法选择分界值（二）医学决定水平1.医学决定水平医学决定水平（Medicinedecidelevel，MDL）医学决定水平是指对疾病的诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度，即临床按照不同病情给予不同处理的指标阈值包括提示需要制定进一步检查的阈值，相当于待诊值提示需要采取治疗措施的界值，相当于确诊值提示预后或需要紧急处理的界值，相当于危急值（二）医学决定水平2.医学决定水平的制定医学决定水平的制定不但要根据健康人群参考值，也要根据无关疾病患者的参考值及有关疾病患者分型，分期的测定值，同时还要考虑文献资料及听取对实验诊断有丰富经验的医生的（三）危急值1.危急值（criticalvalue）危急值是指某项或某类检验的异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，给予患者迅速、有效的干预措施或治疗，以挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会（三）危急值1.危急值（criticalvalue）危急值包括危及生命的极度异常的检验结果例如成人的血糖>39.2mmol/L或<2.2mmol/L；血钙>3.5mmol/L或<1.5mmol/L等都属于危急值国家重大传染病反映那些需要引起我们足够重视的患者的检验结果，如H7N9等（三）危急值2.危急值项目的选择不同的实验室间纳入的危急值项目差异很大，危急值项目的确定应该由医院行政管理部门组织相关科室协商确定3.危急值界限的确定根据年龄种族性别，基于医学决定水平，基于医疗机构第三节检验项目诊断性能的临床评价重点提示前言临床检验项目或检查方法的诊断性能评价的方法，不同于技术性能评价的方法，它是以流行病学调查为基础，对某种检验项目在某种疾病诊断、筛查和疗效监测等方面价值进行评估的临床研究性试验在对新检验项目的诊断性能进行评估时，除满足临床生物化学检验专业的要求外，还必须符合统计学要求重点提示内容一、检验项目的诊断性能临床评价内容二、检验项目的诊断性能临床评价方法三、检验项目的评价研究四、检验项目的诊断性能评价指标一、检验项目诊断性能的临床评价内容1.真实性指检验项目本身能真实地反映疾病的本质或病理过程，其评价指标包括诊断准确性、可靠性等。要保证检验项目的评价结果的真实、可靠，对其进行研究性评价的方法必须具有科学性检验项目诊断性能的临床评价内容一、检验项目诊断性能的临床评价内容2.先进性指与其他检验项目或旧检验项目相比，新检验项目本身应在某项或某些方面具有优越性，包括诊断准确性、可靠性、实验性等3.实用性指新检验项目比原检验项目在某项或某些方面更易于推广应用，包括仪器设备、试剂费用、操作难度及效率、效益、效能、副作用等检验项目诊断性能的临床评价内容二、检验项目诊断性能的临床评价方法国际通用的统计方法使用四格表将待评价的检验项目与标准诊断方法进行盲法比较临床评价研究在“盲法”的条件下，运用标准诊断方法将研究对象区分为有病和无病两组，再用待评价的检验项目将相同研究对象划分为阳性结果和阴性结果组数据统计分析将两种试验的结果列入四格表，得出真假阳性和真假阴性的结果，并计算诊断灵敏度、特异度等诊断性能评估指标检验项目结果和标准诊断对照四格表三、检验项目的临床评价研究（一）设计要点检验项目诊断性能评价常采用病例对照研究方法，其评价过程应符合临床流行病学的基本原则确定研究目标检验项目的临床评价首先必须清楚地阐明研究目标包括被评价的检验项目是什么？评价试验观察的内容有哪些？研究的临床意义何在？等2.选择研究对象确定纳入和排除标准其原则是使纳入的对象能代表目标人群，即检验项目检查对象总体研究对象分组根据金标准将用于评价检验项目的受试对象分为病例组和对照组病例组是其总体的一个随机样本。病例组疾病的类型应包括各型病例，如典型和不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病病例等三、检验项目的临床评价研究2.选择研究对象研究对象分组根据金标准将用于评价检验项目的受试对象分为病例组和对照组对照组除被证实未患该病之外，在其他可能影响检验项目结果的因素方面应与病例组有可比性确定抽样方法为了获得满足研究目标的患者，不同的研究阶段采用不同的抽样方法。如回顾性抽样法、随机抽样法三、检验项目的临床评价研究3.确立诊断标准诊断标准必须是金标准（goldstandard）或称规范标准金标准指当前国内外公认的、诊断某种疾病最可靠的、在临床上能获得的肯定结论的方法例如诊断肿瘤的金标准一般是病理学检查，诊断冠心病的金标准是冠状动脉造影，诊断肾炎的金标准是肾活检，诊断胆结石的金标准是手术所见，诊断心肌病的金标准是心肌活检等三、检验项目的临床评价研究4.估算样本含量检验项目评价需要有足够的样本含量。病例组或对照组的样本含量可用公式计算法或查表法估计一般诊断性研究的样本量不小于100例，特殊情况下样本量不小于30例三、检验项目的临床评价研究5.选择测量指标和确定测量方法选择测量指标观察指标要客观、特异，判断结果要标准明确、具体测量方法应标准化所谓标准化指要有具体的规定、明确的标准，如详细描述诊断方法及材料等三、检验项目的临床评价研究5.选择测量指标和确定测量方法同步盲法测量将病例组或对照组样本用金标准与待评价诊断方法进行同步盲法测量比较盲法，即试验操作者不知道谁有病，谁无病；医生也不知道谁的结果阳性，谁的结果是阴性；测量在不了解其他情况下进行同步是指同时间、地区、人群；金标准和所研究的试验一般要同步进行三、检验项目的临床评价研究6.选定截断点或分界值计算评价指标分界值的选定可采用的方法包括统计学方法、ROC曲线法、两组分布交叉法计算评价指标包括诊断准确性、诊断概率指标等数据处理使用SPSS统计软件三、检验项目的临床评价研究7.临床性能指标分析和比较若检验项目所要诊断的疾病目前已经有相关的其他实验诊断项目，一般会对新、老项目的诊断性能展开比较三、检验项目的临床评价研究8.防止偏倚偏倚防止在诊断性能评价的各个环节均应防止偏倚，如选择偏倚、检测偏倚等均衡性检验均衡性指两种诊断方法或两组之间应该在基础参数、实验条件各方面均衡一致，才有可比性三、检验项目的临床评价研究（二）临床应用案例1.确定研究对象和纳入排除标准2.确定金标准3.确定抽样方法4.样本含量的确定5.标本采集与定量6.数据处理7.与已有的心肌标志物比较三、检验项目的临床评价研究四、检验项目的诊断性能评价指标（一）检验项目的诊断准确性评价指标诊断准确性又称真实性（validity）是指检验项目的结果与受试者的实际情况的符合程度，即判断受试者有病与无病的能力诊断准确性诊断概率（一）诊断准确性1.诊断灵敏度与漏诊率诊断灵敏度（sensitivity，Sen）又称真阳性率（Truepositiverate，TPR），指在患病者中，应用某检验项目检查得到阳性结果的百分比漏诊率（β），又称假阴性率（Falsenegativerate，FNR）。反映将患者诊断错误的概率灵敏度与漏诊率之间存在互补关系（一）诊断准确性2.诊断特异度与误诊率诊断特异度（specificity，Spe）又称真阴性率（Truenegativerate，TNR），指在非某病者中，应用某检验项目获得阴性结果的百分比误诊率（α），又称假阳性率（Falsepositiverate，FPR）。反映将非患者诊断错误的概率特异性与误诊率之间存在互补关系3.诊断一致性反映检验结果与患某病情况一致性程度的指标（1）诊断准确度（accuracy，AC）又称总符合率、诊断效率（diagnosticefficiency，DF），是指在患病和非患病者中，用检验项目能准确划分患者和非患病者的百分比（2）正确指数又称尤登指数（youdenindex，YI），表示检验项目发现真正的患病和非患病者的总能力（3）Kappa指数又称为rater一致性，它比较稳定，不易受发病率的影响（一）诊断准确性4.预测值预测值（predictivevalue，PV）也称诊断价值，包括阳性预测值和阴性预测值，分别表示检验结果确定或排除某种疾病存在与否的诊断概率阳性预测值（positivepredictivevalue，PPV或＋PV）表示在检验结果为阳性的人数中，真正患病者所占的百分率阴性预测值（negativepredictivevalue，NPV或－PV）表示在检验结果为阴性的人中，非患病者所占的百分率（一）诊断准确性5.似然比表征验后概率较之验前概率的符合程度和变化方向的量化指标称为似然比（likelihoodratio，LR），又称拟然比，包括阳性似然比和阴性似然比。似然比性质稳定，不受流行率的影响阳性似然比（positivelikelihoodratio，＋LR或LR（＋））是指真阳性率与假阳性率之比，也可表示为灵敏度与（1－特异度）之比（一）诊断准确性5.似然比表征验后概率较之验前概率的符合程度和变化方向的量化指标称为似然比（likelihoodratio，LR）阴性似然比（negativelidelihoodratio，－LR或LR（－））是指假阴性率与真阴性率之比，也可表示为（1—灵敏度）与特异度之比似然比除用于评价检验项目外，似然比还可计算验后概率（一）诊断准确性6.验前概率与验后概率（1）验前概率临床医师根据患者的病史、体征、症状，对患者可能患的疾病做出初步判断的量化指标，称为验前概率（pre-testprobability），验前概率的大小在总体上符合该病的患病率患病率或称流行率（Prevalence，P）表示在受检对象的总人数中，真正患病者所占的百分率（一）诊断准确性6.验前概率与验后概率（2）验后概率验后概率（post-testprobability）指当某一检验结果为阳性时，得出就诊者患某病可能性大小的估计值一项检验项目，若知道其验前概率和似然比，则可通过Bayes'公式或诺模图（nomogram）求出验后概率（一）诊断准确性7.比值比比值（Odds）指某事件发生的可能性与不发生的可能性之比，如：Odds＝P/(1-P)。比值比（Oddsratio,OR）又名优势比、机会比、交叉乘积比当OR反映某检验项目的结果与疾病的联系程度时，又称诊断比值比(DiagnosticOR,DOR)，计算公式为OR＝（a/c）/(b/d)＝ad/bc当OR＞1时，其值越大说明该检验项目的判别效果较好（一）诊断准确性四、检验项目的诊断准确性评价指标（二）检验项目的诊断可靠性评价指标诊断可靠性（reliability），又称重复性是检验项目在完全相同的条件下进行重复试验得到相同诊断结果的稳定程度变异系数评价计量资料精密度的指标为标准差和变异系数等。用变异系数则有利于相互比较总符合率评价计数资料可靠性的指标为总复合率、Kappa指数等（三）检验项目诊断性能评价指标的综合评价1.敏感度和特异度是两个最基本的评价指标，且这两个指标稳定，即不因患病率的变化而变化。敏感度高的检验项目用于疾病筛查，特异度高的检验项目用于疾病的确诊2.阳性预测值和阴性预测值在临床上对检验结果做出临床解释时，比较直观，但这两个指标受患病率的影响较大，应用时务必充分注意四、检验项目的诊断准确性评价指标（三）检验项目诊断性能评价指标的综合评价3.似然比是一个将敏感度和特异度较好结合起来的综合指标，又分为阳性似然比和阴性似然比。是目前评价检验项目临床价值及指导临床应用的较好指标四、检验项目的诊断准确性评价指标第四节检验项目诊断性能的ROC曲线分析重点提示前言受试者工作特性曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线）是对于可能存在混淆的两种条件或自然状态，需要由试验者（或专业工作者）作出精细判别，或者准确决策的一种定量方法重点提示重点提示本节内容一、ROC曲线的构成与特点二、ROC曲线的类型和意义三、ROC曲线的主要作用四、ROC曲线分析的主要步骤重点提示一、ROC曲线的构成与特点1.ROC曲线的构成ROC曲线是根据一系列不同的二分类方式（分界值或决定阈），以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，假阳性率（1-特异度）为横坐标绘制的曲线ROC曲线的构成与特点一、ROC曲线的构成与特点2.与传统评价方法不同ROC曲线是根据实际情况，允许有中间状态，采用多个（≥5）分界值，把试验结果划分为多个有序分类再进行统计分析ROC曲线能提供试验准确性的完全图象，全面描述试验的性质ROC曲线的构成与特点ROC曲线示意图ROC曲线示意图二、ROC曲线的类型和意义1.最理想诊断价值的ROC曲线一个完美的试验（疾病与非病例的分布没有重叠）的ROC图通过左上角，其真阳性率为100%，假阳性率是02.完全无诊断价值的ROC曲线如果疾病与非病例的分布一致，不能鉴别病与非病的试验的ROC图是45°的对角线ROC曲线的类型和意义二、ROC曲线的类型和意义3.有诊断价值的ROC曲线大多数试验的ROC图介于上述两种极端之间。ROC曲线越靠近左上角，检验项目的准确性就越高ROC曲线的类型和意义三、ROC曲线的主要作用1.查询某分界值时对疾病的识别能力ROC曲线能很容易地查出任意界限值时的对疾病的识别能力。同时，ROC曲线上各点的切线的斜率，就是似然比2.选择最佳的诊断界限值一般多选择曲线转弯处，即敏感度与特异度均为较高的点为分界值ROC曲线的主要作用三、ROC曲线的主要作用3.两种或两种以上不同检验项目对疾病识别能力的比较可采用肉眼图形比较和统计量比较的方法，帮助医师作出最佳选择ROC曲线的主要作用四、ROC曲线分析的主要步骤1.ROC曲线图绘制依据专业知识，对疾病组和参照组测定结果进行分析，计算出所有截断点的敏感性、特异性和假阳性率，并绘制ROC曲线图2.ROC曲线统计量计算ROC曲线下面积（AUC）及其标准误(SE)可应用计算机软件推算3.两种诊断方法的统计学比较两种诊断方法的比较可采用统计学比较法和图形比较法ROC曲线分析的主要步骤ROC曲线下面积（AUC）AUC值通常在1.0和0.5之间在AUC＞0.5的情况下，AUC越接近于1，说明诊断效果越好AUC在0.5～0.7时有较低准确性AUC在0.7～0.9时有一定准确性AUC在0.9以上时有较高准确性AUC＝0.5时，说明诊断方法完全不起作用，无诊断价值四、ROC曲线分析的主要步骤第五节检验项目诊断性能的系统评价重点提示前言对于检验项目的诊断性能评价除进行原始的评价研究外，还应采用循证检验医学的原理和要求，对获得的诊断性能评价证据（或文献）开展系统评价，为临床诊断、疗效观察、病情转归等提供最有效、最实用、最经济的生物化学检验项目和最合理的检验项目组合重点提示重点提示本节内容一、检验项目系统评价的内容二、检验项目系统评价的设计要点重点提示一、检验项目系统评价的内容系统评价（systematicreview，SR）是一种严格的文献综合评价方法评价内容1.内在真实性指该检验项目评价研究的方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等检验项目系统评价的内容一、检验项目系统评价的内容评价内容2.临床价值性诊断性研究可采用敏感度、特异度、阳性及阴性预测值、似然比等指标判断所研究的试验的诊断价值3.证据适用性或称实用性，指文献能否被采用，应结合自己所在医院的医疗环境等，来判断能否将文献报道的研究结果应用到目前的病人身上检验项目系统评价的内容二、检验项目系统评价的设计要点1.确定题目、制定系统评价计划书（1）提出明确的临床问题系统评价的题目主要来源于临床医疗实践，涉及疾病防治中不肯定、有争论的临床问题，以帮助临床医师进行医疗决策通常将临床问题分解成PICO格式，且每个部分的关键词即检索文献的主题词二、检验项目系统评价的设计要点1.确定题目、制定系统评价计划书（2）制订系统评价计划书其内容包括系统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等2.检索文献尽可能全面地搜集所有相关的原始文献是进行系统评价最基本的步骤系统评价作者应围绕拟解决的临床问题，按照计划书中制定的检索策略，采用多种渠道和系统的方法检索文献在进行文献的搜集时，应尽量避免文献的“发表偏倚”（publicationbias）、“语言偏倚”和其他报道偏倚二、检验项目系统评价的设计要点3.选择文献根据提出的问题设计一个详细的选择标准和选择程序。纳入标准和排除标准主要是依据研究问题及其构成要素制定，并应用此标准对文献进行筛选为了避免选择和评价者的偏倚，可以考虑一篇文章由多人或者盲法选择和评价，也可采用专业和非专业人员相结合的共同选择和评价的方法二、检验项目系统评价的设计要点4.评价文献质量应用临床流行病学和循证医学评价文献质量的原则和方法，分析评价纳入文献的质量目前尚无金标准或统一的量表用于各种检验项目方法的质量评估，但最基本的评估应包括4个方面患者选择偏倚的防止干预措施偏倚的防止研究过程中是否存在排除偏倚是否存在测量偏倚二、检验项目系统评价的设计要点5.提取数据根据计划书提取收录的有关数据资料包括一般内容，如文献的题目、调查者的姓名、原始文献编号和来源等研究特征，如文献的设计和质量、研究措施的具体内容及实施方法、防止偏倚的措施、主要的试验结果等二、检验项目系统评价的设计要点5.提取数据根据计划书提取收录的有关数据资料包括研究对象的特征和数量；干预的内容和实施情况等结果测量，如随访时间、失访和退出情况，计数资料收集每组人数及事件发生率，连续性资料收集每组人数、均数和标准差或标准误等二、检验项目系统评价的设计要点6.分析数据和报告结果将上述提取的数据输入系统评价软件（如RevMan），进行定性或者定量的统计分析，以获得相应的分析结果和报告定性分析按照研究对象、干预措施、研究结果、研究质量、设计方法等，将每个研究进行总结列表，以便浏览纳入研究的情况、研究方法的严格性及不同研究间的差异二、检验项目系统评价的设计要点6.分析数据和报告结果定量分析，分析内容包括同质性检验Meta分析敏感性分析发表偏倚分析报告结果包括提供一项试验在给定条件下的诊断准确性和实用性的总结研究在不同条件下其效果是否一样探讨不同研究差异的原因及解释二、检验项目系统评价的设计要点7.解释系统评价的结果解释系统评价的结果应包括系统评价的论证强度、推广应用性、干预措施对患者的利弊和费用、实用价值，以及对今后研究的指导意义等二、检验项目系统评价的设计要点二、检验项目系统评价的设计要点三、临床应用案例1.检验项目诊断性能评价证据的meta分析2.检验项目诊断性能评价的原始研究第六节联合试验的诊断性能评价重点提示前言由于生物学、方法学等因素，常用的检验项目通常难以达到理想的诊断性能，其敏感性和特异性均低于100%。因此，除需不断地研究开发新的诊断标志物外，临床上常常依据不同检验项目的特性，采取联合试验的方法来提高检验项目的诊断性能重点提示本节内容一、联合试验的类型二、并联试验三、串联试验一、联合试验的类型二、并联试验1.并联试验（paralleltest）又称平行试验该联合方法是同时做几种检验项目，其中一项为阳性即判断为阳性与单项检验项目比较，平行试验可提高诊断敏感性，但降低了特异性2.并联试验的临床应用并联试验能从不同角度揭示检验项目与疾病的关系，如反映器官损害、代谢、解毒、合成的肝功能试验，检测相对分子量不同的尿蛋白来鉴别肾疾病等并联试验三、串联试验1.串联试验（serialtest）又称系列试验该联合方法是依次进行几项检验项目，如先做特异性高的试验A，A为阳性者再做B，如此类推，只有全部试验结果为阳性时才能判断为阳性，否则为阴性与单项检验项目比较，串联试验可提高诊断特异性，但降低了诊断敏感性串联试验三、串联试验2.串联试验的临床应用串联试验可提高诊断特异性和阳性预期值；当出现阳性结果时患某病的可能性更大，即降低了误诊率，却增加了漏诊率。当几项检验项目的特异性不高时，采用串联试验最为适宜例如，诊断心肌梗死的三种试验CK、AST、LDH中无一项是特异性试验，若单独使用其中一项则易产生误诊，若采用串联试验则可提高心肌梗死诊断的特异性，降低了误诊率串联试验本章小结生物化学检验项目是一类为临床对疾病的诊断提供生物化学检验实验信息和诊断依据的诊断方法或试验从卫生经济学方面出发，检验项目的临床应用性能评估包括技术性能、诊断性能、临床效应和经济效益等四个方面在每一项具体的检验项目中，生理与病理状态的划分，不可能只靠几项诊断数据得到完全解决以参考区间为基础，根据不同目的，把诊断敏感性和特异性等指标放在适当的水平产生的“分界值”，以及综合分析参考值与病理值的分布范围，制定出医生必须采取措施的“医学决定水平”，能使检验项目结果的判断和使用更加合理本章小结小结为新的检验项目建立一个参考区间时，应充分考虑各种因素对参考值研究结果的影响，按照参考值研究程序、步骤，科学系统地进行研究对已使用的检验项目，实验室可从其他实验室或厂商先前建立的参考值研究中转移参考区间。但是，参考区间转移的可接受性需采用参考值研究程序来验证本章小结小结诊断性能评价内容包括真实性、先进性和实用性。在对新诊断方法的诊断性能进行评估时，除满足临床生物化学检验专业的要求外，还必须符合统计学要求，其评价研究设计要点包括研究目标、研究对象、诊断标准、样本含量、测量指标与测量方法、截断点、评价指标和防止偏倚等检验项目的诊断性能评价指标包括诊断的准确性和可靠性二个方面，它们能从不同的方面真实地反映检验项目结果对疾病诊断的价值本章小结小结ROC曲线是根据一系列不同的二分类方式，以真阳性率为纵坐标，假阳性率为横坐标绘制的曲线。与传统的评价方法不同，ROC曲线允许有中间状态，采用多个分界值，把试验结果划分为多个有序分类再进行统计分析ROC曲线能很容易地查出任意界限值时的对疾病的识别能力、选择最佳的诊断界限值、两种或两种以上不同检验项目对疾病识别能力的比较小结本章小结检验项目的临床性能除进行原始评价研究外，还应通过系统评价研究，不断地评估其临床应用价值，为临床提供最佳的诊断方法，并为临床实践指南的制定提供依据依据不同检验项目的特性，采取联合试验的方法能提高检验项目的诊断性能。与单项检验项目比较，并联试验能从不同角度揭示检验项目与疾病的关系，提高诊断敏感性；而串联试验则可提高诊断特异性，降低了误诊率本章小结小结Thankyou!