2.附件1：定点医疗机构申请表（医疗机构，提供纸质版、电子版）2021 (1)

附件1定点医疗机构#申请#申请单位XX诊所申请时间2021.1.1填写说明一、本表可用钢笔、水性笔填写，要求字迹工整清楚,内容真实。二、“申请内容”一栏填写内容为“XXX医疗机构自愿申请成为XX医疗保障定点医疗机构，严格执行医疗保障相关的政策、法规，竭诚为参保人员提供基本医疗服务,接受医疗保障部门的监督和管理；承诺申请材料内容属实,不存在弄虚作假情况，如存在，愿承当一切后果并自愿放弃本次申请及3年内再次申请资格”。单位地址七星区XXX村委XXX号法定代表人（负责人）XX身份证号XXXXX法定代表人（负责人）电话XXXXXX单位对外联系人XXXXX联系人XXXXXXX营业执照（统一社会信用代码）XXXXXXXXX所有制形式私有经营性质国营利口非营利对公账户开户行名称桂林银行股份XXX支行户名XXXXXXXX账号XXXXXXXXXX医疗机构执业许可证号XXXXXXXXXXXX医疗机构执业许可证发证时问XX年XX月XX日医疗机构等级未定级场所面积XXm2诊疗科目XX科服务类型四门诊口住院医疗机构名称XX诊所科室情况临床科室：个医技科室：个床位情况核定床位：0张开放床位：0张人员组成执业医师共1人，其中：高级职称人，中级职称人，初级职称人。注册护士共0人，其中：高级职称人，中级职称人，初级职称人。医技（含药剂）人员共1人，其中：高级职称人，中级职称人，初级职称1人。其他人员共0人合计2人是否正式运营满3个月团是口否是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师因是口否是否由主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构设内部医保管理部门，安排专职工作人员因是口否是否具有符合医保协议管理要求的医保#管理#、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量平安核心制度等因是口否是否具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口，实现与医保信息系统有效对接因是口否医院信息系统是否具备药品、医用耗材等管理功能并能真实记录“进、销、存”等情况团是口否是否按照医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照核准的服务范围执业因是口否是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围口是国否基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策因是口否是否存在以下情形：未依法履行行政处分责任的；以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年；因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处分法律责任；因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任口是国否法定代表人、主要负责人或实际控制人是否曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年口是因否法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单口是因否申请医保定点前3个月诊疗服务量情况（2021年5月至至21年&月）总收入（万元）总支出（万元）20.210.3申请内容XX诊所医疗机构自愿申请成为桂林医疗保障定点医疗机构，严格执行医疗保障相关的政策、法规，竭诚为参保人员提供基本医疗服务，接受医疗保障部门的监督和管理；承诺申请材料内容属实，不存在弄虚作假情况，如存在，愿承当一切后果并自愿放弃本次申请及3年内再次申请资格”（申请单位印章）法定代表人签字XX2021年X月X日