徒手置入鼻肠管术

EEN的重要性及徒手鼻肠管放置南方医科大学珠江医院ICU罗霞娟主要内容EEN益处及喂养原则发生FI的观察与处理空肠管在危重患者喂养中的应用置管的方法及要点置管后的维护及护理EEN（早期肠内营养）概述2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义为患者住院后48h内启动的肠内营养五个指南推荐EEN加拿大指南ACCEPT指南（加拿大）澳大利亚及新西兰指南欧洲（ESPEN）指南美国（ASPENandSCCM）指南24-48h内早期肠内营养肠内营养的益处肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式优点利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位维持肠道功能及结构的完整性建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是早期肠外营养和延迟肠内营养《ESICM-EEN指南》支持EEN临床证据1.降低死亡率2、降低机械通气时间EN启动（SCCM＆ASPEN）不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁忌，24-48h内开始启动ENEN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、腹胀或腹内压增高一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN上消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻，建议DEN不耐受综合征（FI）FI观察EN喂养量：每日热量摄取<750kcal或者80%的目标能量供给不能由EN实现胃潴留：平均GRV>250ml;24hGRV>1000ml消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、肠梗阻等如何提高肠内营养耐受？1、避免不恰当终止EN：胃潴留<500ml，无其他不耐受表现（B级诊疗前后，尽量缩短禁食时间禁食可能会加重肠麻痹如何提高肠内营养耐受？2、采取循序渐进喂养：浓度：不宜过高（开始可以用水）速度：不宜过快（10-20ml/h）温度：不宜过高（37-40℃）量：不宜过大（起始200-400ml/d）如何提高肠内营养耐受？3、采取低误吸风险措施：床头抬高30-45°（C级）持续输注EN（D级）避免使用损害胃动力药物（C级）使用促进胃动力药物（胃复安及红霉素）如何提高肠内营养耐受？4、优化输注技术：GRV>1000ml/d危重病人喂养不耐受推荐幽门后喂养（C级）高误吸风险肠内营养耐受性评分表 评价内容 评价计分标准 得分 0分 1分 2分 3分 5分 8分 腹痛分级：（NRS分级法)[1] 无痛(0分) 轻度疼痛(1～3分)：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠   中度疼痛(4～6分)：适当影响睡眠，不能忍受，需用止痛药 重度疼痛(7～9分)：不能忍受，影响睡眠，需用麻醉止痛剂 极度疼痛(10分)：严重影响睡眠，尚伴有其他症状或被动体位   腹胀分级：[2] 无腹胀 轻度：患者诉腹胀，但能忍受，无明显阳性腹部体征   中度：患者诉腹胀感到明显不适，且腹围增大，腹部隆起   重度：患者诉腹胀且不能忍受常伴呕吐及呼吸困难,腹部明显隆起   腹内压：[3] 腹内压0～12mmHg IAHⅠ级：IAP12～15mmHg IAHⅡ级：IAP16～20mmHg IAHⅢ级：IAP21～25mmHg   IAHⅣ级：IAP>25mmHg   恶心、呕吐：[4] Ⅰ级：无恶心干呕 Ⅱ级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐   Ⅲ级：恶心明显，但无内容物吐出   Ⅳ级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，必须用药物予以控制   腹泻分级：[5] 大便正常,每日大便1～3次 轻度腹泻,4～5次，大便可见轻微湿软   中度腹泻,6～7次，大便较湿且不成形，并且有轻度的肛周着色   重度腹泻,>7次，水样便,并伴有重度肛周着色   肠鸣音 正常：4-5次/min 肠鸣音小于4次/min或大于5次/min   肠鸣音亢进，大于10次/min或肠鸣音消失，1次/3-5minn       误吸 无         误吸  1．(  0 分-   6 分)继续肠内营养 2．(  7 分-  12 分)继续肠内营养减慢速度 3．(  ≥13   分)停止肠内营养 4．一票否决肠内营养:任意两项得分≥8分肠内营养的通路鼻胃管经皮内镜下胃造口：PEG经皮内镜下空肠造口：PEJ有创、长期手术放置胃造瘘、空肠造瘘幽门后置管（鼻肠管）持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂《ESICM—EEN2016》欧洲危重监护学会危重症患者早期肠内营养指南幽门后置管方法 方法 特点 内镜下置管 医生操作、耗时、增加成本、患者舒适度差 X线下置管 医生操作、耗时、不可以在床边、患者长时间接触X线 超声引导 医护、未普及 磁导航 方便、便携、可视 徒手盲插 医护、省力、安全、操作侵袭性系哦啊啊、经济、无需其他设备协助等幽门后置管适应症及禁忌症 适应症 禁忌症 SAP患者 上消化道出血 误吸风险增高的病人 幽门水肿/梗阻 胃肠动力紊乱 麻痹性或机械性肠梗阻 脑损伤/胃瘫 应激状态、休克 吞咽功能障碍 肠穿孔、肠坏死严重、肠胃手术病史导管型号 颜色代码 规格FR 导管 外径mm 内径mm 长度cm 管腔容积ml 适用对象 蓝色20-9432 12 4.0 3.0 109 7.7 身高<163cm 咖啡色20-9551 10 3.3 2.3 140 5.8 身高>163cm 粉色20-9368 8 3.0 2.0 91 2.9 2-14岁 黄色20-9226 6 2.0 1.5 56 1.9 2岁以下置管深度1、正常成人：胃部：45-55cm,幽门：65-75cm,十二指肠：85-100cm，空肠：>100cm2、一般重症患者：十二指肠水平部以上，105-120cm3、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠：110-120cm4、非特殊需要患者置管不宜过深(130cm以上)，易引起堵管、腹泻、增加置管难度床边（盲插）置管流程10步骤20步骤一：评估患者解释插管前禁食4h缺乏胃动力：胃复安：10mg，置管前10-15min肌注或静注乳糖酸红霉素：250mg静脉滴注12小时未达到位置，重复应用陈纯波：中国实用内科杂志、2009/29（Ⅰ）:39-41步骤二：物品准备胃肠营养管、手套、听诊器20ml、5ml注射器、治疗碗治疗巾、纱布PH试纸、胶布浸泡肠管（水活性润滑剂附着在尖端和管腔）步骤三：测量管道长度及卧位半卧位或仰卧头高30°耳垂到鼻尖再到胸骨剑突的距离为第一标记以此为起点再50cm处为第二标记步骤四：留置肠管至胃内鼻肠管缓慢插入至第一标记（胃内）推送至第一标记，勿过深，防止管头折返。步骤五：右侧卧位给予患者右侧卧位（45°）右侧卧位45°角，使肠管靠重力下垂步骤六：注入空气胃内注入气体10ml/kg，注气因人而异，最多不应超过500ml胃充盈使幽门打开，上浮气体进一步调整导管位置步骤七：置入肠内松开导丝，食指顶住轻轻顶住导丝沿胃小弯逐渐步向幽门，缓慢置入肠管随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进1-2cm步骤八：听诊法：听气过水声最强音吸引术：测消化液PH值真空试验：回抽量<10ml导丝回抽试验：感导管回弹阻力，判断是否盘曲上腹中部—胃右上腹-幽门、十二指肠左下腹——十二指肠远段或空肠上段颜色：金黄色，PH>7在肠腔以上方法均不可作为单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判率步骤九：固定鼻部采用蝶翼法管路采用高举平台法固定于下颌角上方，避免管路压迫皮肤管路贴标签注明导管长度及置管日期步骤十：腹部X线确定腹部平片：金标准管道护理四度：高度、速度、浓度、温度三冲洗：喂药前后喂流质前后定时Q4h脉冲式冲洗预防堵管输注不同药液/营养液前后均应注意冲管可使用小容量注射器（5/10ml）呈脉冲式冲管，可有效冲洗管壁的营养液及药液喂养完毕后用5%碳酸氢钠10ml封管，喂养前用20ml温水冲管即可堵管处理1、处理堵管的最佳时期为刚开始出现阻力的时候注入5%碳酸氢钠（可乐）10ml，封管半小时，反复抽吸、冲洗（可加入两片多酶片，溶解过滤后注入管内）堵管时不宜用导丝疏通，以免导丝卡在管内无法撤出如使用接近三个月，建议更换新管谢谢聆听！352019ppt资料36欢迎批评指导！！快乐工作，快乐生活！感谢您的聆听！！谢谢知识回顾KnowledgeReview