脑出血与血压控制以及相关病例分享null
脑出血与血压控制
----病例报告与反思
脑出血与血压控制
----病例报告与反思Case reportCase report赵某某,男,42岁
因“ 突发神志不清4小时 ”于入住EICU
既往有高血压病史一年余,血压控制情况不详。
入院前CT入院前CT脑干出血入ICU情况入ICU情况神志不清、GCS 6分
T37.3℃、P90次/分、R15次/分、BP188/108mmHg(MAP134mmHg)
ABG:PH7.453、PCO2 28.7mHg、PO2...
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脑出血与血压控制
----病例
与反思
脑出血与血压控制
----病例报告与反思Case reportCase report赵某某,男,42岁
因“ 突发神志不清4小时 ”于入住EICU
既往有高血压病史一年余,血压控制情况不详。
入院前CT入院前CT脑干出血入ICU情况入ICU情况神志不清、GCS 6分
T37.3℃、P90次/分、R15次/分、BP188/108mmHg(MAP134mmHg)
ABG:PH7.453、PCO2 28.7mHg、PO2 111mmHg、
BE2.2mmol/L、Lac0.6mmol/L、
Na+136.7mmol/L、K+3.19mmol/L
血常规:WBC10.3×109/L,N67.6%
凝血项:正常
治疗措施治疗措施甘露醇、速尿脱水
白蛋白
营养脑细胞
抗炎、抑酸、营养支持、保持正常体温…….
脑出血预后评分脑出血预后评分影响预后的因素:哪个可以改变?影响预后的因素:哪个可以改变?2007年美国AHA/ASA指南(血压控制)SBP>180mmHg
or
MAP>130mmHg可能合并ICP升高监测ICP
间断或持续静脉给药
维持CPP ≥60mmHg无证据提示ICP升高间断或持续静脉给药
MAP110mmHg or
目标血压160/90mmHg2007年美国AHA/ASA指南(血压控制)2006年欧洲EUSI指南(血压控制)2006年欧洲EUSI指南(血压控制)有高血压病史SBP>180mmHg
and/or
DBP>105mmHgABP 170/100mmHg
or
MAP 125mmHg无高血压病史SBP>160mmHg
and/or
DBP>95mmHgABP 150/90mmHg
or
MAP 110mmHg监测ICP升高维持CPP>70mmHg避免MAP下降>20%降压治疗 Cerebrovasc Dis 2006;22:294–316入院24h内血压控制情况入院24h内血压控制情况硝酸甘油0.5-1.5ug/kg/min
血压(mmHg)入院时间( h)SBP175±9mmHgMAP128±8mmHgDBP104±8mmHg24h内意识逐渐改善24h内意识逐渐改善入院8h GCS评分9分
入院24h GCS评分12分d2血压控制情况d2血压控制情况硝酸甘油2.0-2.5ug/kg/min联合间断静推乌拉地尔12.5mg
SBP180±13mmHgMAP127±10mmHgDBP101±9mmHg入院后第2个24h病情变化病情变化d3突发神志障碍、GCS评分6分
BP 202/116mmHg、HR 90次/分
予乌拉地尔12.5mg静推2次,硝酸甘油3ug/kg/min
30min后:血压213/111mmHg、HR 88次/分
改为佩尔1mg静推后4mg/h持续静脉泵入
根据目标血压160/90mmHg调整剂量1-4mg/h
d3佩尔持续应用24h血压情况d3佩尔持续应用24h血压情况佩尔
mg/hMAP112±10mmHgSBP163±14mmHgDBP 86±9mmHg病情好转病情好转8h后神志改善,GCS评分9分
d4 GCS评分12分、d5后GCS评分13-15分
d4-d6:间断静脉泵入佩尔(1-2mg/h)控制血压
d9复查 CTd9复查 CTd20复查 CTd20复查 CT患者病情稳定、神志持续清楚反思反思早期是否须积极控制血压?
最佳目标血压是多少?
早期降压对预后的影响?
佩尔(尼卡地平)降压效果确切,是否可应用于脑出血早期?INTERACT 研究:
关注血压与血肿增大相关性INTERACT 研究:
关注血压与血肿增大相关性296 pts,ICH
SBP 150~220mmHgIntensive group
n=151Guideline group
n=145SBP goal<180mmHg<140mmHg所有患者须在脑出血发生6h内接受降压治疗,
并于1h内达到目标血压,持续72hrandomlyStroke 2010;41:307-312nullAnderson et al. Stroke 2010;41:307-12.Guideline: SBP < 180 mm Hg
Intensive: SBP < 140 mm Hg 2010年AHA/ASA指南增加推荐2010年AHA/ASA指南增加推荐对于收缩压为150~220mmHg的ICH患者,快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的(IIa推荐,B级证据),New recommendation 。INTERACT 研究:
130~140mmHg可能是合理的降压目标INTERACT 研究:
130~140mmHg可能是合理的降压目标Hypertension. 2010;56:852-858.INTERACT 研究:
早期强化降压更能减少血肿增加INTERACT 研究:
早期强化降压更能减少血肿增加Stroke. 2012;43:2236-2238; INTERACT2研究
强化降压改善神经功能,不降低死亡率INTERACT2研究
强化降压改善神经功能,不降低死亡率n engl j med 368;25 nejm.org june 20, 2013INTERACT2研究
强化降压无严重不良反应INTERACT2研究
强化降压无严重不良反应n engl j med 368;25 nejm.org june 20, 2013欧洲指南:
尼卡地平是ICH一线控制血压药物之一欧洲指南:
尼卡地平是ICH一线控制血压药物之一 Cerebrovasc Dis 2006;22:294–316nullAntihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) investigators Crit Care Med 2010;38:637-48.nullQureshi et al. Arch Neurol. 2010;67:570-6. ATACH II: re. Qureshi AI, Palesch YY.
Neurocrit Care. 2011 May 28. [Epub ahead of print]ATACH II: re. Qureshi AI, Palesch YY.
Neurocrit Care. 2011 May 28. [Epub ahead of print]Baseline24 hrsSBP<180 mm HgSBP<140 mm Hg3 m日本研究:佩尔®可改善
急性脑出血患者出血体积和血肿周围脑水肿日本研究:佩尔®可改善
急性脑出血患者出血体积和血肿周围脑水肿22例急性脑出血患者佩尔® 应用>72小时对脑出血和周围脑水肿的影响 null佩尔®: 钙拮抗剂独特的神经保护作用,减轻脑水肿佩尔®: 对颅内压及脑灌注压的影响佩尔®: 对颅内压及脑灌注压的影响22 例急性脑出血患者
24 小时:尼卡地平 1.140.45(range:0.61~1.69) μg/kg/min
72 小时:尼卡地平 0.60 0.45(range:0.24~1.06) μg/kg/min
Can J Anesth, 2000, 47(12) :1196~1201.严格降低血压有益的机制:
ICH脑血管自动调节功能可能仍存在严格降低血压有益的机制:
ICH脑血管自动调节功能可能仍存在尼卡地平或拉贝洛尔NEUROLOGY 2001;57:18-24INTERACT2nullReference: Peacock et al. Peacock et al. Critical Care 2011 [epub ahead of print].nullReference: Peacock et al. CLUE Study
Evaluation of Intravenous niCardipine and Labetalol Use in the Emergency DepartmentPeacock et al. Critical Care 2011 [epub ahead of print].nullReference: Peacock et al. CLUE Study
Evaluation of Intravenous niCardipine and Labetalol Use in the Emergency DepartmentPeacock et al. Critical Care 2011 [epub ahead of print].Final multivariable logistic regression model†* for
“met target SBP within first 30 minutes”null
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