病理学2

第一章 财务管理总论 第七单元　消化系统疾病 　　本单元思路 　　重点内容： 　　溃疡、肝炎、肝硬化的组织学现； 　　肝癌、胃癌、肠道癌、食道癌的肉眼和组织学分型 　　复习：表格对比记忆法 第一节　消化性溃疡 　　主要发生于胃和十二指肠，胃溃疡点25%，十二指肠溃疡占70%，胃和十二指肠同时发生溃疡者称复合性溃疡，占5%。 　　一、病理变化 　　肉眼观:溃疡通常为一个，多位于小弯侧，边缘整齐，常深达肌层。直径多在2.5cm以内。 　　光镜下的溃疡组织由粘膜侧到浆膜面依次为渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕组织四层结构。渗出层由白细胞和纤维素构成，其下为纤维素样坏死层。肉芽组织由新生的毛细血管和成纤维细胞组成，排列与溃疡面垂直。瘢痕组织与溃疡面平行，常发生玻璃样变。溃疡底部常可见增生性动脉内膜炎或伴有血栓及血栓机化。溃疡处肌层大多消失，溃疡周围粘膜上皮可见增生性改变。 　　 　　溃疡的分层（重要！） 　　1.渗出层 　　2.坏死层 　　3. 肉芽组织层 　　4.瘢痕组织 　　二、并发症 　　（一）幽门梗阻：约发生于3%的患者，是长期慢性溃疡所形成的大量瘢痕致使幽门狭窄。 　　（二）穿孔：约发生于5%的患者。十二指肠溃疡病较胃溃疡病更易发生穿孔。十二指肠溃疡穿孔多见于前壁溃疡。溃疡病穿孔可引起腹膜炎。 　　（三）出血：溃疡底较大血管被腐蚀则引起大出血。发生于10%～15%的患者，可引起失血性休克、呕吐咖啡样物或排黑便。 　　（四）癌变：主要见于长期胃溃疡病的患者。癌变率仅1%或1%以下。癌变之溃疡体积增大，边缘隆起而不整齐，溃疡底污秽常有较多坏死组织。 　　2001-3-43.上消化道大出血最常见的病因是 　　A.胃十二指肠溃疡 　　B.门静脉高压症 　　C.应激性溃疡 　　D.胆道出血 　　E.胃癌 　　【答疑编号21070101】 　　参考答案：A 第二节　病毒性肝炎 　　病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒引起。甲型和戊型肝炎由肠道传染，乙型、丙型和丁型肝炎由非肠道途径传染。 　　一、病毒性肝炎的基本病理变化 　　以肝细胞的弥漫性变质性炎（变性、坏死）为主，伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生等变化。 　　病毒性肝炎的基本病理变化(重要！） 　　变质： 　　(1)变性: 肝细胞水肿（胞质疏松化、气球样变）和嗜酸性变（核变小，胞质嗜酸性增强） 　　(2)坏死: 包括嗜酸性坏死（单个肝细胞凋亡，由嗜酸性变发展而来，形成嗜酸性小体）和溶解性坏死（多见，由重度细胞水肿发展而来）。 　　根据坏死范围溶解性坏死可分为 　　点状坏死：单个或数个肝细胞的坏死 　　碎片状坏死：界板肝细胞的灶状坏死崩解 　　桥接坏死：连接两个坏死区的带状坏死 　　大片状坏死:几乎累及整个肝小叶 　　渗出： 　　（3）炎细胞浸润: 以淋巴细胞和单核细胞为主，呈灶状或散在浸润于汇管区或肝小叶内。 　　增生： 　　（4）增生：肝细胞再生，纤维组织增生?————→ 肝硬化 　　毛玻璃样肝细胞：在HE染色光镜下，慢性乙肝及HBsAg携带者的肝组织内常可见细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质、不透明似毛玻璃样的细胞，称为毛玻璃样肝细胞。 　　免疫组化和免疫荧光检查HbsAg为阳性。电镜下见滑面内质网增生、池内含有大量HBsAg颗粒。 　　二、临床病理类型和病变特点 　　分为急性、慢性及重型肝炎三大类： 　　（一）急性普通型肝炎 　　可分为黄疸型和无黄疸型。病变以肝细胞变性为主，其中以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主。 　　坏死病变较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死。黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重，可见毛细胆管腔内胆栓形成。 　　（二）慢性普通型肝炎 　　1995年我国提出了根据病理变化的程度将慢性肝炎分为轻、中、重度3类： 　　（1）轻度慢性肝炎：有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整。 　　（2）中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。 　　（3）重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边及小叶内纤维组织增生，并可形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。 　　（三）重型肝炎 　　病情严重，根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种。 　　（1）急性重型肝炎：起病急，病变发展迅猛，病死率高，故又称暴发型或电击型肝炎。 　　病理变化表现为肝细胞坏死严重而广泛，坏死自小叶中央开始，向四周扩展，呈弥漫性片状（坏死面积约占2/3）。肝窦内及汇管区有多量淋巴细胞及吞噬细胞浸润。肝细胞再生现象不明显。肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800g，质地柔软，包膜皱缩。切面呈黄色或褐红色，故又称急性黄色（或红色）肝萎缩。 　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型肝炎。 　　（2）亚急性重型肝炎 　　多数是由急性重型肝炎迁延而来，或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。 　　病理特点是大片的肝细胞坏死（坏死面积约占50%）同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状。 　　小叶内外有大量炎细胞浸润。结节间小胆管增生，常见胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出现坏死后性肝硬化之改变。 　　　　补充表格1：各型肝炎的重要鉴别点（重要！） 　　 　　 　　 肝细胞坏死类型 　　纤维组织 　　　　其他 　　急性普通型 　以肝细胞变性为主，坏死较轻，表现为肝小叶内 　　散在的点状坏死 　　 肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜 酸性变和嗜酸性小体 形成 　　 　慢性普通型 　轻度 点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死 汇管区纤维组织增　生，肝小叶结构完整 　　 　中度 中度碎片状坏死及　特征性的桥接坏死 肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存 　　 　重度 重度的碎片状坏死　及大范围桥接坏死 形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。 　　 　　重型　 　急性 肝细胞坏死严重而 广泛，呈弥漫性片 状（坏死面积约占　2/3） 　　 肝细胞再生现象不明显；急性黄色（或红色）肝萎缩 　　 亚急性 大片的肝细胞坏死（坏死面积约占50%） 　　 肝细胞结节状再生；亚急性黄色肝萎缩 　　 　　 　　2001-1-46.病毒性肝炎中见明显碎片状坏死和桥接坏死的是 　　A.急性黄疸型肝炎 　　B.亚急性重型肝炎 　　C.慢性持续性肝炎 　　D.慢性普通型肝炎 　　E.急性重型肝炎 　　【答疑编号21070102】 　　参考答案：D 　　2003-3-7.一肝炎患者作肝穿刺活检，镜下见肝细胞点状坏死，汇管区见少量淋巴细胞浸润及轻度纤维组织增生，肝小叶结构完整。上述病变符合 　　A.急性普通型肝炎 　　B.轻度慢性肝炎 　　C.中度慢性肝炎 　　D.重度慢性肝炎 　　E.早期肝硬化 　　【答疑编号21070103】 　　参考答案：Ｂ 　　2002-4-92.肝体积明显缩小，外观黄绿色，表面呈结节状，光镜下见肝细胞大片坏死，同时可见肝细胞再生结节，明显淤胆，大量炎症细胞浸润，结节间纤维组织及小胆管明显增生，根据上述病变应诊断为 　　A.急性黄疸性普通型肝炎 　　B.重度慢性肝炎 　　C.急性重型肝炎 　　D.亚急性重型肝炎 　　E.门脉性肝硬化 　　【答疑编号21070104】 　　参考答案：D 　　2004-41.急性普通型病毒性肝炎，其坏死病变主要为 　　A.点状坏死 　　B.桥接坏死 　　C.碎片状坏死 　　D.大片坏死 　　E.灶性坏死 　　【答疑编号21070105】 　　参考答案：Ａ 第三节　门脉性肝硬化 　　由多种原因导致肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶结构被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化。 　　分为门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等多种类型，其中最常见的是门脉性肝硬化。在我国，门脉性肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。 　　一、病理变化 　　由于肝细胞反复坏死增生，致使正常肝小叶结构被破坏，由增生的纤维组织将再生之肝细胞结节分割包绕，形成大小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团，称假小叶。 　　假小叶的中央静脉缺如、偏位或有两个以上。肝细胞索排列紊乱。假小叶周围胆管和纤维组织增生，并有慢性炎细胞浸润。 　　肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬。后期体积缩小，重量减轻，可减至1000g以下。表面呈小结节状，最大结节直径不超过1.0cm。切面见小结节间为条索状纤维组织。结节因脂肪变或淤胆呈黄色或黄绿色。 　　二、临床病理联系（内科重要知识点，病理从略） 　　（一）门脉高压 　　是由于门静脉、中央静脉和小叶下静脉受压，肝静脉和肝动脉之间形成吻合支的结果。主要临床表现有： 　　（1）胃肠道淤血、水肿，致患者食欲不振和消化不良； 　　（2）脾脏肿大可引起脾功能亢进； 　　（3）腹水形成，表现为腹腔内出现大量草黄色的清亮液体，腹水形成的主要原因：（略） 　　（4）侧支循环形成（指部分门静脉血经门-腔静脉吻合支绕过肝脏直接回流到体静脉循环。侧支循环形成后可引起：食管下段静脉丛曲张，破裂可引起大出血，甚至导致死亡；直肠静脉丛曲张，形成痔核，破裂导致便血；脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”现象）。 　　2001-2-42.对肝硬化有确诊价值的是 　　A.肝肿大质地偏硬 　　B.脾肿大 　　C. 球蛋白升高 　　D.肝穿刺活检有假小叶形成 　　E.食道吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损 　　【答疑编号21070106】 　　参考答案：D 　　（二）肝功能不全 　　肝功能不全可造成： 　　（1）激素灭活功能下降，表现为睾丸萎缩、男性乳腺发育和蜘蛛痣； 　　（2）出血倾向：主要原因是肝合成凝血因子和纤维蛋白减少；脾功能亢进引起血小板减少也是造成出血倾向的原因之一； 　　（3）黄疸：肝细胞坏死造成胆汗淤积，出现肝细胞性黄疸； 　　（4）肝昏迷：是肝功能极度衰竭的结果，主要原因是从肠道吸收的含氮物质不能在肝脏解毒，引起氨中毒。 第四节　原发性肝癌 　　一、肝癌的肉眼分型 　　（1）巨块型 　　（2）多结节型 　　（3）弥漫型：瘤组织在肝内弥漫分布，结节不明显，常在肝硬化的基础上发生。 　　二、肝癌的组织学类型 　　（1）肝细胞性肝癌：癌细胞具有肝细胞的分化特点。 　　癌组织中有大量纤维结缔组织增生分割称为硬化性肝细胞性肝癌。 　　癌组织中纤维组织大量增生且呈分层状者，称为纤维板层性肝细胞性肝癌。 　　（2）胆管上皮癌：较少见，具有胆管上皮细胞的分化特点，可呈腺癌或实性癌图象。 　　（3）混合性肝癌：具有肝细胞性肝癌和胆管上皮癌两种结构。 第五节 胃癌、食管癌和大肠癌 　　一、胃癌 　　好发部位为胃窦部，特别是小弯侧，占75%左右。临床上一般将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。 　　（一）早期胃癌的特点 　　早期胃癌为局限于粘膜及粘膜下层的胃癌。 　　早期胃癌肉眼观可分为隆起型、表浅型和凹陷型　　表浅型又可分为表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型。 　　组织学类型与进展期胃癌相同。 　　早期胃癌经手术切除治疗预后良好。 　　（二）进展期胃癌的病理变化 　　（1）肉眼类型： 　　①息肉型 　　②溃疡型 　　③浸润型　癌组织在胃壁内弥漫浸润，使胃壁弥漫增厚，又称皮革胃。 　　（2）组织学类型 　　①管状腺癌：癌细胞排列成腺管状，占胃癌的绝大多数； 　　②粘液腺癌：表现为在粘液湖中可见腺管状或乳头状排列的癌细胞； 　　③印戒细胞癌：由弥漫分布的印戒样癌细胞构成； 　　④乳头状腺癌：癌细胞排列成乳头状结构； 　　⑤未分化癌：细胞较小，大小较一致，弥漫分布或排列成小条索，无腺管形成。 　　2001-1-42.局限于粘膜及粘膜下层的胃癌是 　　A.原位癌 　　B.浸润型癌 　　C.早期癌 　　D.进展期癌 　　E.晚期癌 　　【答疑编号21070107】 　　参考答案：Ｃ 　　2003-3-8.胃癌最好发的部位是 　　A.幽门管 　　B.胃窦大弯侧 　　C.胃体大弯侧 　　D.胃窦小弯侧 　　E.贲门小弯侧 　　【答疑编号21070108】 　　参考答案：Ｄ 　　二、食管癌 　　食管癌由食管表面被覆粘膜鳞状上皮或腺体发生。 　　食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。 　　（一）进展期食管癌的肉眼类型 　　（1）溃疡型 　　（2）蕈伞型：扁平肿块，呈蘑菇状突向食管腔内。 　　（3）髓质型：癌组织在食管壁内弥漫浸润，使食管壁均匀增厚。 　　（4）缩窄型：癌组织在食管壁内弥漫浸润，常累及食管壁全周，造成食管腔环形狭窄。 　　（二）组织学类型 　　（1）鳞状细胞癌：最为多见，占90%左右 　　（2）腺癌：其发生大多与Barretts粘膜有关，只有极少数来自粘膜下腺体。 　　（3）小细胞癌：极为少见，来自神经内分泌细胞。 　　（三）蔓延和转移途径 　　食管癌多直接侵入周围器官，也可沿淋巴道和血行转移到淋巴结、肝脏和肺脏等器官。 　　2003-1-115.食管癌分型不包括 　　A.髓质型 　　B.缩窄、硬化型 　　C.蕈伞形 　　D.溃疡型 　　E.梗阻型 　　【答疑编号21070109】 　　参考答案：Ｅ 　　三、大肠癌 　　以直肠最多见，乙状结肠次之，两者占全部大肠癌的2/3以上。大肠腺瘤和溃疡性结肠炎为主要的大肠癌癌前病变 　　（一）大肠癌的病理变化 　　（1）肉眼类型： 　　①息肉型：肿瘤呈息肉状突向肠腔； 　　②溃疡型：常呈盘状，周围隆起，中心坏死形成溃疡； 　　③胶样型：外观和切面呈半透明状，组织学上多为印戒细胞癌和粘液腺癌； 　　④浸润型：癌组织在肠壁内弥漫浸润，常累及肠壁全周，造成肠腔狭窄。 　　（2）组织学类型 　　与胃癌相似，但在直肠肛管区有时可发生鳞状细胞癌 　　（二）大肠癌的分期（Dukes分期） 　　A期：尚未穿透肌层且无淋巴结转移，手术可以治愈； 　　B期：己经穿透肌层扩展到肠周围组织，但仍无淋巴结转移，5年存活率约为70%； 　　C期：己经发生了淋巴结转移，5年存活率约为30%。 　　补充表格2：本章几种癌的不同点（重要！） 　 　　 　　　　　　胃癌 　　　大肠癌 　　　食道癌 　　　肝癌 　　肉眼 　　分型 　　进展期分为 　　①息肉型 　　②溃疡型 　　③浸润型 　　早期胃癌分为隆起型、 　　表浅型和凹陷型 　　①息肉型 　　②溃疡型 　　③浸润型 　　④胶样型 　　 　　1溃疡型 　　2蕈伞型 　　3髓质型 　　4缩窄型 　　 　　1巨块型 　　2多结节型 　　3弥漫型 　　 　　组织 　学分型 　　1管状腺癌 　　2粘液腺癌 　　3印戒细胞癌 　　4乳头状腺癌 　　 5末分化癌 　　与胃癌相似 　　但在直肠肛　　管区可发生　　鳞状细胞癌 　1鳞状细胞癌 　2腺癌 　3小细胞癌 　　 　　（1）肝细胞 　　　性肝癌 　　 （2）胆管上 　　　皮癌 　　（3）混合性 　　　肝癌 　好发位 　　胃窦小弯侧 　　　直肠 　　食管中段 　　－－－