中国足癣诊断与治疗

足癣是皮肤科的常见病和多发病,对患者健康和生活质量 均有较大影响。不合理、不规范的诊断与治疗常导致足癣治愈 率低、复发率高。为规范足癣的诊治,中国医师协会皮肤科分会 在循证医学的基础上特制定本指南,随着学科的发展其将 会不断予以修订,以满足中国广大皮肤科医师的需求。 1 定 义 足癣(tineapedis)是指由皮肤癣菌(Dermatophytes)引起的足 部真菌感染,主要累及趾间、足跖及侧缘。仅感染足背的皮肤癣 菌病通常称为体癣。足部也可见到由非皮肤癣菌如念珠菌引起 的感染,此时应称之为足部皮肤念珠菌病。 2 病原菌 足癣的致病菌是皮肤癣菌(Dermatophytes),包括小孢子菌 属(Microsporum)、毛癣菌属(Trichophyton)和表皮癣菌属(Epider- mophyton)。其中80%以上为红色毛癣菌,其次是须癣毛癣菌、絮 状表皮癣菌等。足部浅表真菌感染也可由非皮肤癣菌(如念珠 菌等)引起,但不在本指南讨论之内。 3 流行病学 足癣是皮肤真菌病中发病率最高的病种,在人群中的发病 率约为 15%,也有文献报道可达 30%～70%[1],国内有文献报道 其发病率占皮肤科门诊就诊患者的10%～20%[2]。我国流行病学 资料显示:足癣的致病菌以红色毛癣菌为主,其次为须癣毛癣 菌、断发毛癣菌和絮状表皮癣菌等[3-9]。 足癣的发病与环境和季节等因素有关,湿热地区和高温季 节尤为多见;还与一些特定的人群或职业有关,易感人群有运 动员、煤矿工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等,与足部多汗、穿 紧的鞋子或免疫功能受损等因素有关;足癣具有家族聚集性和 传染性,在游泳池、浴池等公共场所或在家庭中接触患者用过 的物品可造成传播;同时,患者自身也可在不同解剖学部位之 间传播,如足癣可引起甲癣、手癣、体股癣等。足癣复发率高,约 84%的患者平均每年发作2次以上[10]。 足癣对患者的健康和生活质量有显著的影响,调查显示足 癣对患者的工作、社交及日常生活有明显的影响;超过半数的 患者因为瘙痒而影响睡眠;继发细菌感染的患者高达40%[10]。 4 临床表现 足癣最常见的临床症状是瘙痒(96.9%)、脱屑(72.8%)和水 疱(55.7%)[10],根据皮损形态分为水疱型、趾间糜烂型和鳞屑角化 型;根据感染部位分为趾间型、足跖型和混合型,其中以趾间型 最为常见[11]。①水疱型:在趾间及足底可见针头至粟粒大深在性 水疱,疱壁较厚,散在或密集分布,可呈蜂窝状融合,也可见大 疱。疱液自然吸收干燥后形成鳞屑。发病初期常有明显的瘙痒 或刺痛感,此型易继发细菌感染和引起癣菌疹。致病菌多为须 癣毛癣菌。②趾间糜烂型:第4、5趾间最常见。皮损最初表现为 浸渍,常因瘙痒揉擦致表皮破损、糜烂,可伴渗出,常发出难闻 的异味,易继发细菌感染,引起丹毒或蜂窝织炎。致病菌常为红 色毛癣菌、须癣毛癣菌及絮状表皮癣菌。③鳞屑角化型:此型常 见,好侵犯足底、足侧缘及足跟。皮损表现为皮肤增厚、脱屑、粗 糙,冬季易发生皲裂。许多鳞屑角化型足癣并发手癣,常单手受 累,呈现特殊的“两足一手型”。致病菌主要为红色毛癣菌。 5 真菌学检查 真菌学检查包括真菌镜检和培养,尽可能两者均做。取材应 刮取皮损边缘的鳞屑或水疱壁,标本量应足够。在镜下见到菌丝 或关节孢子即为阳性。真菌培养及菌种鉴定可明确致病菌。 6 诊断和鉴别诊断 根据典型的临床表现和真菌学检查阳性即可诊断足癣。由 于真菌学检查结果受多种因素影响,因此,即使检查结果阴性 也不能完全除外真菌感染,应结合临床综合判断。 足癣需与下列疾病相鉴别:如汗疱疹、掌跖脓疱病、湿疹、 接触性皮炎、剥脱性角质松解症、掌跖角化病、连续性肢端皮炎 等,还应与其他微生物感染引起的疾病(如念珠菌病、脓疱性细 菌疹和二期梅毒等)相鉴别。 7 治 疗 足癣的治疗目的是清除致病菌,快速消除症状,防止复发。 治疗方法主要有 3种,即局部治疗、系统治疗和二者联合治疗。 应根据致病菌种类、临床分型和患者的基本情况等因素选择不 同的治疗方法。目前,治疗足癣常用的抗真菌药物包括:唑类、 丙烯胺类、硫脲类、吗啉类、吡酮类等。其中丙烯胺类和唑类药 物临床应用最广。 7.1 局部治疗 局部治疗具有起效快、安全性高、费用低等优点,通常被广 泛采用。药物剂型包括乳膏、溶液、凝胶、喷雾剂和粉剂等,应根 据皮损特点选择合适的剂型。常用唑类药物有咪康唑、益康唑、 克霉唑、酮康唑和联苯苄唑等,用法为每日 1～2次,疗程至少为 4周,真菌学治愈率为 60%～91%;丙烯胺类药物包括特比萘芬、 布替萘芬和萘替芬,用法为每日 1～2次,疗程至少为 2周,真菌 学治愈率为62%～100%。 其他治疗足癣的外用药包括吗啉类(如阿莫罗芬)、吡咯酮 类(如环吡酮胺)、硫脲类(如利拉萘酯)等。此外,一些角质剥脱 剂也有一定的抗真菌作用,如水杨酸、雷锁辛等。某些中药制剂 如土槿皮酊等也可治疗足癣。 尽管外用药是常用的治疗方法,但存在一定的局限性,如 患者的依从性差,文献显示82.5%的足癣患者使用外用药物治 疗坚持不到2周[10];涂药不均匀易使皮损遗漏,还会给患者带来 生理和心理上的不适感;对鳞屑角化型足癣药物渗透性较差 等。上述原因常导致单纯局部治疗疗效欠佳、复发率高(50%～ 80%)[12]。因此,本指南建议:单纯外用药物治疗仅适用于初发或 病灶局限的足癣患者。 专家论坛 中国足癣诊断与治疗 ———中国医师协会皮肤科分会真菌学组专家共识 270 临床皮肤科杂志2007年36卷第4期 JClinDermatol,April2007,Vol.36,No.4 收稿日期:2007-3-10 7.2 系统治疗 口服抗真菌药物能有效治疗足癣,具有疗程短、用药方便、 不会遗漏病灶、患者依从性较高、复发率低等优点,适用于局部治 疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、伴有某些系 统性疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局部治疗的患者[13]。 研究显示口服特比萘芬 250mg/d连续 1～2周治疗足癣,12 周时真菌学治愈率为89.3%,随访3年的年复发率仅为 10%左 右[13];口服特比萘芬 1周与外用克霉唑乳膏 4周其疗效和安全 性相似[14]。伊曲康唑400mg/d冲击治疗1周亦有效,真菌学有效 率为56%,但缺乏远期疗效的研究[15]。氟康唑治疗足癣的资料较 少[16-17]。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被国内外众多的临床 研究所证实,但对某些特殊人群使用时应参考说明书。 7.3 外用药加口服药联合治疗 由于局部治疗和系统治疗均各有其局限性,外用抗真菌药 物加口服抗真菌药物联合治疗在临床上已日益受到重视。 国内的一项中、重度足癣的单中心随机对照开放研究显 示,特比萘芬 250mg/d口服 1周加特比萘芬乳膏外用 1周的联 合治疗组(简称“1+1”联合治疗),其疗效和安全性与特比 萘芬 250mg/d口服 2周组相同,但前者起效快于后者,而且其 疗效显著优于单纯外用特比萘芬 2周组和联苯苄唑 4周组[18]。 研究显示:联合治疗方案(“1+1”)在缩短疗程、减少费用、提高 患者依从性和疗效、降低复发率等方面显示出优势,尤其适用 于反复发作、依从性差的患者。 当足癣继发细菌感染时,应首先抗细菌治疗,局部皮损应 按湿疹治疗原则处理,在细菌感染控制后再行抗真菌治疗。如 病原菌明确为念珠菌感染,应首选唑类药物进行治疗。 8 预 防 足癣可以治愈,但容易复发或再感染,良好的健康教育对 预防足癣、降低复发、减少传播至关重要。因此应做到:①注意 个人卫生,如自用拖鞋和浴巾。保持足部干燥,穿透气性好的鞋 袜。②注意公共卫生。③积极治疗癣病,对自身其他部位的癣病 (特别是甲癣),以及家庭成员、宠物的癣病也应同时治疗。 综上所述,足癣的诊断与治疗共识如下:①足癣的致病菌为 皮肤癣菌。②足癣的诊断应依据临床表现,结合真菌镜检和真菌 培养。③足癣治疗的目标是清除致病菌,快速解除症状,防止复 发。局部治疗、系统治疗或联合治疗均可用于足癣治疗。④局部 治疗适用于初发或病灶局限的足癣患者。可以选择丙烯胺类或 唑类以及其他种类的外用抗真菌药物,需足疗程用药。⑤系统治 疗适用于局部治疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积 较大、或伴有某些系统疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿接受局 部治疗的患者。⑥局部和系统联合治疗方案(一种外用加一种口 服抗真菌药),在缩短疗程、减少费用、提高依从性和疗效、降低 复发率等方面有优势。尤其适用于反复发作、依从性差的患者。 ⑦在局部和系统联合治疗方案中,口服药物推荐使用特比萘芬 250mg/d,疗程为 1～2周;如特比萘芬疗效不佳可考虑应用唑类 抗真菌药物(如伊曲康唑冲击疗法:200mg每日 2次,疗程为 1 周;连续疗法:200mg/d,疗程为 2周)。外用药物可选择丙烯胺 类、唑类或其他种类抗真菌药(表1)。 参考文献 [1] PorvheDJ.TineaPedis:Acommonmalefootproblem[J].JNP, 2006,2(3):152-153. 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