糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)
中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定
起草专家
胡仁名 樊东升
专家委员会成员(按姓氏拼音排列)
崔丽英 樊东升 高鑫 郭晓慧 洪天配 纪立农 母义明 宁光 王毅 肖海鹏 邢小
平 邹大进 周智广
1. 糖尿病周围神经病变定义、流行病学及分型
1.1 定义:
糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN)是指在排除其他
原因的情况下,糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。
1.2 流行病学:
糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生,其患病率
与病程相关。神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变,其中
30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经
病变的患病率更高。
1.3 分型:
糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型,最常见的分型如下:
Ø 远端对称性多发性神经病变:是糖尿病周围神经病变最常见类型。
Ø 局灶性单神经病变:或称为单神经病变,可累及单颅神经或脊神经。
Ø 非对称性的多发局灶性神经病变:同时累及多个单神经的神经病变称为多
灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。
Ø 多发神经根病变:最常见为腰段多发神经根病变,主要为 L2、L3和 L4
等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。
Ø 自主神经病变:糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy,
DAN)是糖尿病常见的并发症,其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖
等系统。
Ø
2. 病因、发病机制及病理学
2.1 病因和发病机制:
糖尿病周围神经病变的发病原因和发病机制目前尚未完全阐明,现认为其主
要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(NGF)缺乏等。
另外,自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与DPN的发生有关。
2.2 病理学改变:
糖尿病周围神经病变的主要病理变化是无髓鞘神经纤维轴突变性,甚至消
失;有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘,以及髓鞘再生引起的朗
飞氏结结间长度改变。
3. 诊断:
3.1 病史:
详细询问病史,包括糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、
既往病史等。
3.2 症状及体征:
l 远端对称性多神经病变:病情多隐匿,进展缓慢;主要症状为四肢末端麻木,
刺痛,感觉异常,通常呈手套或袜套样分布,多从下肢开始,对称发生,呈
长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡,汗毛稀少,皮
温较低;痛温觉、振动觉减退或缺失,踝反射正常或仅轻度减弱,运动功能
基本完好。
l 局灶性单神经病变:主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ
和Ⅶ颅神经,面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在
数月后自愈。
l 非对称性的多发局灶性神经病变:起病急,以运动障碍为主,出现肌肉无力、
萎缩,踝反射减弱,大多数会在数月后自愈。
l 多发神经根病变:腰段多发神经根变性发病多较急,主要见于下肢近端肌群
受累,患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力,疼痛为深度的持续性
钝痛,晚上为重,2-3周内出现肌肉萎缩,呈进行性进展,并在 6个月后达
到平台期。
l 自主神经病变:
Ø 心血管自主神经症状:直立性低血压,晕厥,冠脉舒缩功能异常,无痛性心
肌梗死,心脏骤停或猝死。
Ø 消化系统自主神经症状:便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃
逆等。
Ø 泌尿生殖系统自主神经症状:排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲
减退、阳痿、月经紊乱等。
Ø 其他自主神经症状:如体温调节和出汗异常,表现为出汗减少或不出汗,从
而导致手足干燥开裂,容易继发感染。另外,由于毛细血管缺乏自身张力,
致静脉扩张,易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常
感知等。
3.3 神经系统检查:
1)筛查
:
l 痛觉:主要通过测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应来初步评估末
梢感觉神经的功能情况。
l 温度觉:通过特定的仪器根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感
觉的敏感性。
l 压力觉:常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行
。以双足拇
趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位),将
单丝置于检察部位压弯,持续1-2秒,在病人闭眼的状况下,回答是否感
觉到单丝的刺激,于每个部位各测试3次,3次中2次以上回答错误则判为
压力觉缺失,3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。
l 振动觉:常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇
趾背面的骨隆突处各测试3次,在病人闭眼的状况下,询问能否感觉到音
叉的振动,3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失,3次中2次以上回答
正确则判为振动觉存在。
l 踝反射:根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常,反映下肢深感觉的功
能情况。
2)神经电生理检查以及形态学检查:
l 神经电生理检查-神经传导功能检查(NCV):
适用于经上述检查后高度怀疑 DPN但尚未确诊的患者,可评估周围有髓
鞘的粗纤维神经传导电信号的能力,若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变,
则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓
肠神经等。
l 形态学检查
² 皮肤活检:为创伤性检查,多在临床研究中采用。取直径3 mm的皮
肤观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度,主要评估细神经
纤维病变。
² 神经活检:为创伤性检查,多在临床研究中采用。外踝后方的腓肠
神经是常用的活检部位,此检查只反映某一时刻、某一根神经的某
一个位点上的信息,而不能反映完整的神经反应环的功能。
3)其他诊断和评估方法:
l 定量感觉检查(Quantitative sensory testing, QST):QST检查仪器具有多种
感觉测量模式,其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能,痛
温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能。该检查主观性强,可作为
辅助诊断。
l 振动觉阈值测定(Vibration perception thresholds, VPT):简便、无创、重
复性好、患者顺应性好,临床上常以 VPT> 25伏特作为评判足溃疡风险
的重要指标。
Administrator
高亮
Administrator
高亮
Administrator
高亮
Administrator
高亮
Administrator
高亮
Administrator
高亮
Administrator
高亮
Administrator
高亮
l 神经功能
较详细全面,如密歇根评分法包括一份由患者完成的 15
个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表,多用
于 DPN的流行病学调查。
l 脊神经根的冠位MRI:疑为多发神经根病变者,可进行脊神经根的冠位
MRI的 T1加权像薄层(2-3mm)扫描检查,有助于鉴别诊断与确诊。
3.4 诊断标准:
1)糖尿病周围神经病变的诊断标准:
Ø 明确的糖尿病病史;
Ø 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;
Ø 临床症状和体征与 DPN的表现相符;
Ø 以下 5项检查中如果有 2项或 2项以上异常则诊断为 DPN:
①温度觉异常;
②尼龙丝检查,足部感觉减退或消失;
③振动觉异常;
④踝反射消失;
⑤神经传导速度(NCV)有 2项或 2项以上减慢。
----排除其它病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性
变)、脑梗塞、格林-巴利综合征,排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、
淋巴管炎)等,尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾
功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
2)糖尿病自主神经病变:
i. 糖尿病性心脏自主神经病变:目前尚无统一诊断标准,检查项目包括心
率变异性、Valsalva试验(最长 R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳
3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。
ii. 其他糖尿病自主神经病变:目前尚无统一诊断标准,主要根据相应临床症
状和特点及功能检查进行临床诊断,多为排他性诊断。
4. 处理:
4.1 预防
4.1.1.代谢控制:
² 良好控制血糖,纠正血脂异常,控制高血压。
4.1.2加强足部护理:选择合适的鞋袜,软皮皮鞋、布鞋和透气性良好的休
闲运动鞋是最理想的鞋子,还要经常检查并取出鞋内可能存在的异物。正确
洗脚和护脚,建议糖尿病患者每日洗脚,洗脚水的温度要合适,不宜过热,
建议患者在洗脚前先用手试水温。秋冬季节足部易干裂,可用 PH值为中性的
润肤霜均匀涂擦在足的表面,汗脚可撒些滑石粉。
4.1.3.定期进行筛查及病情评价
Ø 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次 DPN;
Ø 对于糖尿病程较长,或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者,
应该每隔 3-6个月进行复查;一旦诊断为糖尿病性多发性末梢神经病,
应该特别保护丧失感觉的双足,以减少皮肤损伤和截肢的风险。
4.2 治疗
4.2.1 对因治疗:
积极控制高血糖是防治糖尿病周围神经病变最根本和最重要的手段,而
早期积极有效的进行神经修复也是 DPN重要的治疗
。
1) 血糖控制:积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖
尿病周围神经病变的最重要措施。
2) 神经修复:DPN的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性,其
修复往往是一个漫长的过程,如修复轴突变性最长需要 18个月。主
要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成,刺激轴突再
生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。
3) 抗氧化应激:通过抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量,
增加神经 Na+-K+-ATP酶活性,保护血管内皮功能。常用药如 α-硫辛
酸(ALA)等。
4) 改善微循环:提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素 E2
(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。
5) 改善代谢紊乱:通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛
糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。
Administrator
高亮
6) 其他:如神经营养,包括神经营养因子、C 肽、肌醇、神经节苷酯
(GS)和亚麻酸等。
4.2.2 对症治疗:通常采用以下顺序治疗 DPN患者的疼痛症状:甲钴胺和
α-硫辛酸、传统抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药
物、阿片类止痛药等。
l 甲钴胺和 α-硫辛酸:可以作为对症处理的第一阶梯用药。
l 传统抗惊厥药物:主要有丙戊酸钠和卡马西平。
l 新一代抗惊厥药:主要有普瑞巴林和加巴喷丁。
l 三环类抗抑郁药(TCA):最常用阿米替林、丙米嗪和新型抗抑郁药选
择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)西肽普兰等。
l 阿片类止痛药:主要有羟考酮和曲马多等
l 局部止痛治疗:主要用于疼痛部位相对比较局限的情况。如硝酸异
山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感
得到减轻;辣椒素可减少疼痛物质的释放;一种局部敷料贴片可缓
解开放伤口疼痛,也可缓解 DPN的疼痛;局部应用 5%的利多卡因
贴片也可缓解疼痛症状。
l
5. 预后
Ø DPN患者由于丧失痛温觉,发生烫伤、冻伤以及刺伤害而不自知,加上自身
存在微循环改变,导致发生糖尿病足,最后的结局可能是截肢,是糖尿病致
残的主要原因。
Ø 糖尿病心脏自主神经病变使患者不能正常感知心肌缺血,而缺失保护性反应
(如休息、服药等降低心肌耗氧量或增加心肌供血),易发展为无痛性心梗,
甚至猝死。
Ø 早期积极干预,可以改善预后:许多大型的临床试验都证实,积极有效的早
期干预可以显著降低微血管并发症的发生,对于早期 DPN的患者,积极的
治疗干预可以有效改善症状并延缓 DPN的进一步发展。
6. 参考文献:
1. 中国 2型糖尿病防治
2007年版.
2. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations
2009. Diabetes Care, 31, S12-S54
3. Said G. Diabetic neuropathy--a review. Nat Clin Pract Neurol. 2007
Jun;3(6):331-340.
4. 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 1991-2000年全国住院糖尿
病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报.
2002; 24: 447-451.
5. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic
complications. Nature. 2001; 414: 813-820.
6. Sima AA: New insights into the metabolic and molecular basis for
diabetic neuropathy. Cell Mol Life Sci. 2003; 60: 1-20.
7. 王桂侠, 郝守财, 宋国培. 糖尿病神经病变患者神经病理变化. 中国糖尿
病杂志. 1997; 5(2): 113.
8. 郭玉璞, 王建明, 何毅等. 糖尿病周围神经病变临床病理观察.中华病理
学杂志. 1991; 20:292-294.
9. 贾伟平, 沈琴, 包玉倩等. 糖尿病周围神经病变的检测方法及其诊断价值
的评估. 中华医学杂志. 2006; 86: 2707-2710.
10.汤正义. 糖尿病周围神经病变客观检查方法的应用和研究进展. 内科理论
与实践. 2007; 2: 157-159.
11.汤正义,张炜,张莲珍等. 糖尿病神经病变病人末梢感觉定量检查方法的探
讨与临床应用. 中国糖尿病杂志. 2003; 11: 391-394.
12.Ziegler D, Siekierka KE, Meyer B, et al. Validation of a novel
screening device(NeuroQuick) for quantitative assessment of small
nerve fiber dysfunction as an early feature of diabetic
polyneuropathy. Diabetes Care. 2005; 28:1169-1174.
13.Bouhon AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et a1.Diabetic neuropathies: a
statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;
8: 956-962.
14.黄莹; 周丽诺; 胡仁明. 糖尿病心血管自主神经病变检查方法的研究进展.
继续医学教育, 2007; 5.
15.Zin CS, Nissen LM, Smith MT, et al. An update on the pharmacological
management of post-herpetic neuralgia and painful diabetic
neuropathy. CNS Drugs. 2008;22(5):417-42.
16.Veves A, Backonja M, Malik RA. Painful diabetic neuropathy:
epidemiology, natural history, early diagnosis, and treatment
options. Pain Med. 2008 Sep;9(6):660-74.
17.Wong, MC, Chung, JW, Wong, TK. Effects of treatments for symptoms
of painful diabetic neuropathy: systematic review. BMJ 2007; 335:87.