第二类医疗器械经营备案申请表

第二类医疗器材经营存案申请表公司名称营业执照注册号组织机构建立日期代码证号住处营业限期经营方式□批发□零售□批零兼营注册资本（万元）经营模式□销售医疗器材□为其余生产经营公司供给储存、配送服务经营场所邮编库房地点联系电话邮编经营范围人员状况姓名身份证号职务学历职称法定代表人公司负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件公司人员人员总数质量管理人员（人）售后服务专业技术人员（人）（人）人员（人）状况经营场所和库经营面积（㎡)库房面积（㎡)房状况经营场所条件（包含用房性质、设备设备状况等）经营场所及库房条件简述库房条件（包含环境控制、设备设备等）本公司许诺所提交的所有资料真切有效，并担当全部法律责任。同时，保证依据法律法例的要求从事医疗器材经营活动。法定代表人（署名）（公司盖印）年代日填表说明：1.本表依据实质内容填写，不波及的可缺项。此中，公司名称、营业执照注册号、住处、法定代表人、注册资本、建立日期、营业限期等依据营业执照内容填写。本表经营范围应该依据国家食品药品监察管理部门公布的医疗器材分类目录中规定的管理类型、分类编码及名称填写。本表经营方式指批发、零售、批零兼营。