心血管科教学查房记录—冠心病

PAGE广东省第二中医院心血管2科教学查房记录表组织查房：□科教科□科室□其他查房类型：□疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其他查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其他人员查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其他病区：心血管2区查房时间：2018.08.20带教教师：职称：查房题目：学时：记录：参加人员签名：缺席人员：查房目的：对冠心病的掌握情况查房重点：冠心病的问诊及造影指征查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）实习医师汇报病史记录：病例介绍：患者，女，78岁，因“胸闷痛20天”入院。症见胸骨后闷痛感，每次持续约30分钟，活动时加重，休息及自服阿司匹林肠溶片（1粒）可缓解，无肩背放射痛，无咳嗽咯痰，无气促喘息，无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。查体：胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。既往高血压病10余年，血压最高达180/90mmHg，平时服用“硝苯地平控释片30mgqd”控制血压，血压控制尚可。2型糖尿病10余年，目前服“阿卡波糖片50mgtid”、“二甲双胍片500mgqd”，自诉血糖控制可；入院诊断：中医诊断：胸痹心痛病（胸阳不振，痰淤内阻）西医诊断：1.胸闷痛查因：冠心病？； 2.高血压病3级 很高危组；3.2型糖尿病2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检、辅助检查等：患者，女，78岁，因“胸闷痛20天”入院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动未触及异常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。心律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。入院后查BNP：133.10pg/ml；HbA1c：7.7%；血脂四项示：TG：3.25mmol/L，HDL：0.87mmol/l，LDL：4.77mmol/l，TCHO：6.65mmol/L；心梗三项、心酶四项未见明显异常。心脏彩超示：左心稍大，主动脉瓣关闭不全（轻微），二尖瓣关闭不全（中-重度），左心室收缩功能正常低值（根据二尖瓣返流重新评估），左心室舒张功能减低（I级）；于8月16日行冠脉造影，LM未见明显狭窄，LAD远段见70-75%长狭窄病变，血流TIMI3级，LCX近中段见80-90长狭窄，血流TIMI3级；RCA全程弥漫性狭窄，最窄处约90%狭窄，血流TIMI3级，先于RCA行PCI术，拟择期行进一步手术治疗（2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：一、冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。二、冠心病的分类有哪些冠心病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）两大类。前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。三、冠脉造影的指征有哪些(1)诊断性冠状动脉造影①指导治疗的冠状动脉造影、明确病因诊断的冠状动脉造影、非冠状动脉疾病重大手术前的冠状动脉造影；诊断性冠状动脉造影患者胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解上腹部症状，无食管、胃与胆管疾病，或经治疗不能缓解，须与心绞痛鉴别有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者。②动态心电图（Holter)或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者。③高通气综合征（过度换气综合征）的患者有心肌缺血指征者。④心电图T波异常(倒置、低平或抬高）或非特异ST-T改变(低平或抬高)需排除冠心病者。⑤为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者。(2)指导治疗的冠状动脉造影：对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺血的冠心病患者，冠状动脉造影可提供确切的冠状动脉病变和范围及左心室功能情况，为进一步制订治疗提供客观依据。(3)明确病因诊断的冠状动脉造影:冠状动脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大、心功能不全和心律失常以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类患者需同时进行左心室造影和左心室舒张末压测定外，还应同时做右心导管检查，测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者应进行心内膜心肌活检术。(4)非冠状动脉、重大疾病手术前的冠状动脉造影：中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前做冠状动脉造影；钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠状动脉严重病变者应同时做冠状动脉搭桥术;先天性心脏病行矫正术前，尤其是法洛四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者;特发性肥厚性主动脉瓣狭窄术前。