温病条辨必读

温病条辨》《温病条辨》为清代著名医学家吴瑭（字配珩，号鞠通）所著。全书分为七卷，以“卷一•上焦篇”、“卷二•中焦篇”、“卷三•下焦篇”为核心。本书原文选自清•问心堂刻本，共94条，其中必须背诵的37条，必须熟读的57条。吴氏以《内经》对三焦的论述为依据，汇集历代医家精华，结合自己的临床经验，创立了温病三焦辨治纲领，并将三焦辩证与卫气营血辩证一炉而冶，相辅而行，完善了温病的辩证论治体系。备受后世医家推崇，被誉为“治温之津梁”。是学习温病学的必读之书。卷一•上焦篇【原文】温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。（1）【释义】本条论述温病的病种。吴鞠通在本条之按语中云：“诸家论温，有顾此失彼之病，故是编首揭诸温之大纲，而名其书曰《温病条辨》”。可见，吴氏此条意在指明温病的病种，明确四时各种温病病名的概念，做为温病辨治的大纲。本条提出的温病病名共有9种，关于每种温病的概念，吴氏在本条分注中云：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。秋燥者，秋金燥烈之气也。冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也”。本条所述9种温病的名称，至今仍多沿用。其中“温热”之名，一般认为即今所称之“春温”，是发于春季，初起即以里热为主的温病。【原文】太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。（3）【释义】本条论述太阴温病的临床现。“太阴之为病”，是指上焦温病中的太阴病，其病变部位在手太阴肺系。“脉不缓不紧而动数”，是与伤寒病相鉴别。伤寒表证脉浮，即《伤寒论》所云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”。伤寒病中的太阳中风证脉浮而缓；太阳伤寒证脉浮而紧。上焦太阴温病的脉象既不缓，又不紧，而是“动数”，说明是热证。究竟是表热证还是里热证？从文义来看，其既与中风、伤寒相鉴别，当然应是表热证，则其脉象亦应是浮而数，其病变部位在肺卫。因风热邪气袭表，病在上焦肺卫，而两手寸脉候上焦病变，故脉象可见两手寸脉搏动幅度大，即文中所谓“两寸独大”。热邪在上焦，在表，故见上肢肘以下皮肤热，即“尺肤热”。风热上犯清窍，气血逆乱，故头痛。风热袭表，卫外失司，故微恶风寒。正邪相争，功能亢奋，则身热。其身热与微恶风寒并见，可作为诊断表热证的主要依据，是主症。自汗，是因热迫津液外泄。热邪易伤津液，在表证阶段，伤津较甚则口渴，伤津轻则不渴。可见，口渴与不渴在本条是或有之症，即兼症。若风热袭表，导致肺气不利，宣降失常，也可出现咳的症状，但也属兼症。其“午后热甚”，是因午后为阳明经气主令，阳明为多气多血之经，其气血充盛，正气抗邪有力，正邪激争而功能亢奋，使体温更高。上述症状，条文中称为“名曰温病”，确切地说，应称之为太阴温病卫分证，按八纲辨证属表热证。【原文】太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。（4）【释义】本条论述太阴温病卫分证的证治。条文的原义是：风温、温热、温疫、冬温这四种温病，初起在手太阴肺卫阶段，如果有恶风寒的症状，用桂枝汤治疗；如果只发热而不恶寒，且口渴者，用辛凉平剂银翘散治疗。温毒、暑温、湿温、温疟这四种温病有其特殊性，故治法与此不同。本条提出治疗温病用辛温解表之剂桂枝汤的说法，存在很大问题，因此颇遭后世医学家之非议。吴氏把桂枝汤做为全书第一方的理由，他在《温病条辨•卷四•杂说•本论起银翘论》中说：“本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温（系少阳之气），少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文来脉也”。这种说法实质上是自相矛盾的，既然是“初春余寒之气未消”，“初起恶寒之证尚多”，则属伤寒范畴，不是温病。若曰风温，乃感受风热邪气致病，则当用辛凉轻解，而桂枝汤断不可用。吴氏将桂枝汤列为《温病条辨》第一方，并加这段说明，并非他不懂伤寒与温病的区别，也并非他真的主张以桂枝汤治疗温病，而是违心之说，其中有难言之隐。在当时的历史条件下，医家多推崇《伤寒论》，治疗温病也多用伤寒之法，温病学派做为不同于伤寒学派的一个新体系而出现，在当时还没有被广泛接受。所以，吴鞠通迫于医界偏见的压力，在倡导温病学说时，亦不得不借推尊伤寒学派之名，行标新立异之实。究其本心，他对太阴温病初起的治疗，是力斥辛温发汗而主张用辛凉之剂的。他在“银翘散方论”中明确指出：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益，病自口、鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”。而且他在“本论起银翘散论”中也明确指出：“本论方法之始，实始于银翘散”。可见，《温病条辨》第一方用桂枝汤是假，而用辛凉平剂银翘散是真。综观全书，前后对照，反复推敲，即可知其本意。虽然如此，但对初学者来说，对吴氏的用心是很难一目了然的，往往容易为其所惑，这不能不说是《温病条辨》一书中的缺憾。再者，本条中提出的“但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，也存在着较大问题。从临床实践中来看，“但热，不恶寒而渴者”是里热证，应当用清热法，而不应以辛凉平剂银翘散解表清热。吴氏之所以执此说，是为了强调伤寒与温病之区别主要在于恶寒与否。其实温病初起亦非绝对不恶风寒，只是与伤寒初起相较，伤寒初起恶寒重，发热轻，温病初起发热重，恶寒轻。吴氏在本条中强调初起“恶风寒”与“但热，不恶寒而渴者”，实乃矫枉过正，难免偏执。综观其上下文，应当是以第3条所述“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者”，用“辛凉平剂银翘散主之”。因其证候是风热袭表，导致手太阴肺的经气不利，乃致卫外失司，以发热，微恶风寒为主症，故治用辛散、凉清、轻宣之剂，以疏风透热，解除表邪，银翘散辛凉平和，正当其属。银翘散方银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷，甘桔芦根辛凉法，轻宣风热煮勿过。【原文】太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。（6）【释义】本条论述风温病太阴卫分证以咳为主症者的治法。“但咳”是指以咳为主症。其仅言咳而不言嗽，是指咳而无痰。其“身不甚热，微渴”，可知表热与津伤均不重，仅以咳为主。由其临床表现可以看出，其证是风热外袭，导致肺失宣降，肺气上逆，其病变轻浅，故以“辛凉轻剂桑菊饮主之”，取其辛凉轻透，以宣肺止咳。因其病轻，故用药亦轻。桑菊饮方桑菊饮中桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，芦根为饮轻清剂，风温但咳服之效。【原文】太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。（7）【释义】本条论述太阴温病气分里热蒸腾证候的证治。热邪传入手太阴气分，因其邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，故里热炽盛，蒸腾发越，而致气血涌越，脉势如波涛汹涌，而呈“浮洪”之象。里热上蒸，则舌苔黄。热迫津液外泄，则“大汗”出。热迫气血上涌，则“面赤”里热蒸腾，则见高热“恶热”。因其里热蒸腾发越，热邪有外达之势，故当辛散寒清，因势利导，使邪有出路，治用辛寒清气，泄热保津，以“辛凉重剂白虎汤主之”。【原文】太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔搧者，白虎汤加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参。（8）【释义】本条论述太阴气分证因里热蒸腾，耗气伤津，导致里热仍盛而津气两伤，虚实夹杂证候的证治。其“脉浮大而芤”为浮大中空，如按葱管之象，乃因高热大汗，津液大伤所致。其“汗大出”，一因热邪迫津，一因气不摄津所致，为虚实夹杂症状。“微喘，甚至鼻孔搧”，亦为虚实夹杂症状。其喘，一因热邪迫肺，肺气上逆，一因热邪耗气，肺气大虚。喘甚，则鼻翼搧动。因其证属热邪仍盛而津气两伤，故治当辛寒清气与补气生津并施，以“白虎加人参汤主之”。若脉象浮散无根，举之浮散不聚，漫无根蒂，按之则无，称为散脉，主气血耗散，津气欲脱，正气将绝，当急用白虎加人参汤，且方中应重用人参以补气敛阴固脱。正如吴氏在本条分注中所云：“浮大而芤，几乎散矣，阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法也。汗涌、鼻搧、脉散，皆化源欲绝之征兆也”。【原文】★白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。（9）【释义】本条论述白虎汤的功用及禁忌证。“白虎本为达热出表”，是讲白虎汤的功用。白虎汤为辛寒之剂，其君药石膏辛甘大寒，寒能清气，辛能透热，可使里热外达，出表而解，故吴氏将其功用概括为“达热出表”。以下文字，是讲白虎汤的禁忌证。“脉浮弦而细者，不可与也”：脉细主阴虚血少，脉弦主筋脉拘急，弦细并见，是阴虚血少不能柔养筋脉，筋脉拘急，欲作虚风内动之兆。此类脉象不应见浮象，其浮者，乃又有外感邪气所致。阴虚外感之体，虽有热象，不可用白虎汤，而应予滋阴解表。“脉沉者，不可与也”：脉沉有二种情况，一为沉实有力；一为沉而无力。沉实有力之脉，多见于阳明腑实证，治当攻下，非白虎汤力所能及，故不用白虎汤。沉而无力之脉，多见于肾阳衰微之证。肾阳衰微，火不归原，浮阳外越，真寒假热，也可见身热，面赤，口渴之假象。然其身虽热，却欲被覆向火。面虽赤，而浮红娇嫩。口虽渴，而不能饮，或喜热饮。与白虎汤证之壮热，口渴饮冷，满面红赤截然不同，当然更不能用白虎汤再伤其阳，而应予温肾回阳。又有中气素虚患者，亦每见身热，自汗，状似白虎汤证。然其病机属气虚阳浮，故身热多发于劳累耗气之后，汗出乃因气虚不能固表，且又兼见气短，神疲，脉弱无力等象，属气虚发热之证，亦须与白虎汤证相鉴别。“不渴者，不可与也”：虽发热而口不渴，多是湿热之证。湿热未化燥，未伤津液，故口不渴。治疗不能用白虎汤，以防冰伏湿邪。“汗不出者，不可与也”：身热而汗不出，多因津液大亏，无源作汗，治当甘寒生津，不能单用白虎汤辛寒清热之剂。总之，白虎汤是治气分热炽之良剂，但非大热，大渴，大汗，脉洪大者，不可予之。若用之不当，为患亦深。本条以两种脉象和两种症状为例，论述白虎汤之禁忌证，告诫学者切勿误用而贻患。正如吴氏在本条分注中所云：“此白虎之禁也。按白虎慓悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙。若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机。孟浪者，不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少，皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也”。【原文】太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。（10）【释义】本条论述气营两燔证的治法。“太阴温病，气血两燔”，是指温热邪气侵入手太阴气分，并深入发展，深入血分，气热未罢，血热又起，而成气血两燔之证。在本条中，吴氏仅提出“气血两燔”而未列症状，是省略之笔，应以方测证。其用“玉女煎去牛膝加元参主之”，方中石膏、知母清气分热，元参、生地、麦冬清营养阴。可见，其证当属气营两燔，临床每见高热，口渴，心烦躁扰，舌红绛苔黄燥，脉数。若属气血两燔，耗血动血之重证，则此方力不能胜。吴氏所谓“气血两燔”，是以血赅营，笼统言之。因其气营两燔，热炽津伤，故治用玉女煎加减，可收气营两清，养阴生津之功。玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方加减玉女清气营，舌绛中心黄苔生，膏知生地元参麦，辛凉甘寒二法并。【原文】★太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。其中焦病者，以中焦法治之。若吐粉红血水者，死不治。血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治，可用清络育阴法。（11）【释义】本条论述气血两燔证的证治。“太阴温病，血从上溢”，是指手太阴肺的气分热邪窜入血分，灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外而致出血。其有“太阴温病”气分证，当见身热，咳喘，甚则气急鼻搧。其“血从上溢”，是指口、鼻出血，即咳血、咯血、吐血、衄血，可见是热邪损伤肺络。肺热既盛，又致络伤溢血，其证当然属气血两燔。其以“犀角地黄汤合银翘散主之”，是用银翘散清透肺热，用犀角地黄汤凉血散血，二者相合，共收气血两清之功。“其中焦病者，以中焦法治之”，是指中焦气分热炽，窜入血分而致气血两燔，当清泄中焦气热与凉血散血法同用。“若吐粉红血水者，死不治”，是指所吐不是纯血，而是粉红色血水。吴氏在本条分注中云：“至粉红水，非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝”。吴氏认为此证是“血与液交迫而出”，即经脉内之血与经脉外之液同时外溢，是生化之源败绝之重证，故“死不治”。“血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治”，是指上部大量吐血、衄血，脉搏一息七、八至以上，数疾之极。如此热邪盛而大出血之重证，面既不红赤，又不苍白，而反见黑色，是血热伤阴，面部瘀滞之象。血外溢而内瘀，热邪仍炽，消耗不止，化源欲绝，其证危重，故预后不良，而“死不治”。若勉为一治，“可用清络育阴法”。其“清络”，是指清血络中热，即凉血法，其“育阴”，即养阴法，实即“凉血散血”法，代表方剂如犀角地黄汤。犀角地黄汤方犀角地黄赤芍丹，热邪迫血并熬煎，耗血动血虚且瘀，凉血散血一方担。【原文】★太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴。今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。（15）【释义】本条论述营分证的证治。。本证是热邪由太阴卫分或太阴气分已传入营分，其见“寸脉大”，是因寸脉候上焦病变，心居上焦，“心主血属营”，心营热盛，故“寸脉大”。舌为心之苗，心营热盛，营阴耗损，血中津液大亏，血液粘稠而色深红，故舌质绛而干燥。温病阴液大伤，应见口渴，即“法当渴”。而本证口不渴，并非津伤不甚，而是热邪深入营分，蒸腾血中津液，使之上升于口，故口不渴。正如吴氏在本条分注中所云：“渴乃温之本病，今反不渴，滋人疑惑，而舌绛且干，两寸脉大，均系温病。盖邪热入营蒸腾，营气上升，故不渴，不可疑不渴非温病也”。气分证见口大渴，是热邪消耗肺胃津液，故口渴而欲饮水自救，其口渴虽甚，但所伤为肺胃津液，病位浅而阴液损伤尚轻。营分证之口反不渴，是因营阴上蒸，其血中津液已大伤，故病位深而阴液损伤重。营分证之治疗，应清营养阴，透热转气，主方为清营汤。方中之黄连为清气之品，虽性寒而具清热之功，但又有苦燥伤阴之弊，故营分热盛而营阴大伤者应“去黄连”。条文中所强调的清营汤中去黄连的临床依据是“今反不渴者”。清营汤方、清宫汤方清营汤是鞠通方，热入营分灼阴伤，犀角丹元连地麦，银翘竹叶煎服康。去银连地与丹参，加莲子芯清宫汤。【原文】★太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑、疹；汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之，禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳；神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。（16）【释义】本条论述太阴温病误用辛温发汗所导致的变证的证治。“太阴温病，不可发汗”，是强调温病初起，邪在肺卫，应当辛凉轻解，以清透表邪，切不可用辛温解表之剂大发其汗。因风热为阳邪，若误用辛温之品，则不仅助热，且易伤阴耗气，反致引邪深入而生它变。如果误用辛温发汗，但因热邪伤津不能作汗而汗不出者，则辛温之品反鼓动热邪由气分窜入血脉。若热邪灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，瘀于皮下，则发斑。若热邪迫血，使血行于表，瘀于肤表血络之中，则发疹。如果误用辛温发汗后，使腠理开泄，气耗津伤，表失固摄而汗出不止者，则可导致心阳心阴不足而致邪气内陷，逆传心包而神昏谵语。误汗而致的发斑，治当清热凉血化斑，以“化斑汤主之”。误汗而致的发疹，治当清营透疹，以“银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之”。无论是发斑还是发疹，都应以清热凉血药为主，绝对禁用升提透发之品，如升麻、柴胡、葛根，也禁用辛温发散药物，如当归、防风、羌活、白芷、三春柳（柽柳）等，以防助热动血，加重病情。正如吴氏在本条方论中所云：“若一派辛温刚燥，气受其灾而移于血，岂非自造斑、疹乎”！误汗而致的逆传心包，神昏谵语，治用清宫汤以清营养阴，同时送服安宫牛黄丸以豁痰开窍。若无安宫牛黄丸，可用紫雪丹或局方至宝丹代替。化斑汤方化斑汤中白虎汤，犀角元参共一方，气血两燔斑色赤，清气凉血用之良。安宫牛黄丸方安宫犀角与牛黄，雄黄梅片朱麝香，芩连郁金栀珍珠，金箔为衣凉开方。紫雪丹方紫雪犀羚朱朴硝，硝石寒水磁滑膏，丁沉木麝四香俱，元参升麻与甘草。至宝丹方至宝朱砂麝息香，牛黄犀角共雄黄，金箔银箔与龙脑，琥珀玳瑁共为方。【原文】★邪入心包，舌蹇，肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。（17）【释义】本条论述热入心包的证治。热入心包之证，其传入途径有二：一是由上焦手太阴卫分或气分直陷心包，因其未经中焦阳明气分，故叶天士称其为“逆传心包”；一是由中焦阳明气分传入心包。因二者病变部位均在心包，故统称为“邪入心包”。热邪深入心包，既可导致营热阴伤，又可灼液成痰，故其病机是营热、阴伤与痰热共存，形成痰热蒙蔽心包之证。舌为心之苗，痰热阻闭心络，故舌体短缩，转动不灵，语言蹇涩，称为“舌蹇”。痰热阻滞，气机不畅，阳气不达于四末，故见“肢厥”。吴氏此处所列症状甚简，但其证候为“邪入心包”，故还应见神昏谵语甚或昏愦不语，身灼热而无汗，舌质绛苔黄燥，脉细滑数。其神昏谵语甚或昏愦不语，是因痰热蒙蔽心包，心神内闭所致。营热而阴伤，汗无来源，故其身灼热却无汗。舌绛与脉细数，主营热而阴伤，舌苔黄燥与脉滑，主气分痰热盛，故其证应属气营两燔。治当豁气分之热痰，清心营之热邪，滋已伤之营阴，用安宫牛黄丸豁痰开窍，或用紫雪丹代之，但此二方均无滋养营阴之功，故本条应与第16条前后互参，前条已讲过本证以“清宫汤主之”，本条亦应以清宫汤送服安宫牛黄丸为治。【原文】温毒咽痛，喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头温、虾蟆温者，普济消毒饮去柴胡、升麻主之。初起一二日，再去芩、连，三四日加之佳。（18）【释义】本条论述温毒类病变中大头温、虾蟆温的证治。外感风温时毒，侵袭肌表，卫阳被郁，正邪相争，故初起恶寒，发热。继而温毒邪气由表入里，气分热炽，故恶寒罢而热盛。温热毒邪循阳明经、少阳经上攻头面，气血上壅，故“喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤”或喉部无肿痛，仅头面部红肿。少阳经循行于耳前后，如果气血壅滞特甚，少阳经气不通，也可导致突发性耳聋。这类病证，俗名“大头温”或“虾蟆温”，即近世所称的丹毒、痄腮一类病变，治当疏风清热，解毒消肿，用李东垣的普济消毒饮。关于方中“去柴胡、升麻”的原因，吴氏在本条分注中云：“去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也”。关于“初起一二日，再去芩、连”的原因，吴氏在本条分注中云：“芩、连，里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也”。普济消毒方普济消毒芩连牛，玄参甘桔蓝根侣，升柴马勃连翘陈，僵蚕薄荷为末咀【原文】形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。（22）【释义】本条论述暑温病初起的证治。“形似伤寒”一句，指出暑温初起与太阳伤寒证的疑似之处，警示后学者临床应加以鉴别。吴氏在本条分注中云：“形似伤寒者，谓头痛，身痛，发热，恶寒也。伤寒，伤于水气之寒，故先恶寒而后发热，寒郁人身卫阳之气而为热也，故仲景《伤寒论》中有已发热或未发之文。若伤暑，则先发热，热极而后恶寒……”。由吴氏之说可以看出，暑温初起与伤寒初起虽均有发热，恶寒，头痛，身痛，但二者之病因病机不同，其临床表现虽有疑似，却大相径庭。伤寒初起，寒邪束表，卫阳被郁，故先见恶寒，俟郁阳奋起抗邪而后见发热，且恶寒重而发热轻。寒主收引、凝滞，寒凝血脉，气血凝涩，不通则痛，故头痛，周身骨节疼痛，并伴见无汗，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。暑温病乃外感暑邪所致，暑为热之极，其热势炽盛，且暑季人体腠理开泄空疏，邪气易入于里，故暑温初起往往邪气直接入里而见里热炽盛，并无表证阶段。因其里热炽盛，正邪激争，故初起即以高热为主。暑热伤气，卫外失司，亦可见恶寒，即吴氏所谓“热极而后恶寒”，但多表现为背部微恶寒，与伤寒初起之恶寒重者大有不同。暑热上扰清窍，气血逆乱，也可见头痛，但多表现为晕胀而痛，与伤寒初起头身疼痛剧烈者迥然有异。右手脉候气分的病变，左手脉候血分的病变，暑温初起，里热蒸腾，暑邪在气分而不在血分，故“右脉洪大而数”，其“左脉反小于右”。“左脉反小于右”，并非血虚，而是与气分热盛而致的“右脉洪大而数”相对而言。暑热伤津，则“口渴甚”。暑热上蒸，气血上壅，则“面赤”。暑热蒸迫津液外渗，则“汗大出”。综上所述，暑热季节，症见高热，背微恶寒，头晕胀痛，口渴，面赤，大汗出，右脉洪大而数者，称为“暑温”，其病变部位在上焦手太阴气分。其治疗，当清泄暑热以保津液，以“白虎汤主之”。如果脉虽“洪大而数”，但重按则豁然而空，即吴氏所谓“脉芤甚者”，是暑热炽盛而气阴两伤的实中夹虚之证，治当清泄暑热与益气养阴并施，以“白虎加人参汤主之”。【原文】手太阴暑温，如上条证，但汗不出者，新加香薷饮主之。（24）【释义】本条论述暑温初起卫气同病的证治。“手太阴暑温，如上条证”，是指与第22条之证候有相同之处，但其不同点在于“汗不出”，故治法不同。吴氏在本条分注中云：“证如上条，指形似伤寒，右脉洪大，左手反小，面赤，口渴而言。但以汗不能自出，表实为异，故用香薷饮发暑邪之表也”。本条文字甚简，但以其新加香薷饮之方测其证，可知当是暑邪夹湿之候，属于暑湿病。正如吴氏在本条分注中云：“温病最忌辛温，暑病不忌者，以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解，故此方香薷、厚朴用辛温，而余则佐以辛凉云”。由吴氏所述可以看出，本证是外感暑湿，卫气同病之候。湿为阴邪，重浊粘腻，阻滞气机，故其初起犯表，则使表气郁遏而见恶寒，发热，无汗，头身重痛，是为卫分证。暑湿弥漫熏蒸于里，则口渴，面赤，是为气分证。因其暑邪夹湿，则胸脘痞闷，苔腻，脉濡等症亦当并见。治当清暑化湿，卫气同治，以“新加香薷饮主之”。新加香薷饮方鞠通香薷饮新加，银翘厚朴扁豆花，暑温脉洪身无汗，辛香解表其效佳。【原文】★手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之；脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之；身重者，湿也，白虎加苍术汤主之；汗多，脉散大，喘喝，欲脱者，生脉散主之。（26）【释义】本条论述手太阴暑温气分各类证候的证治。“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止”，是指暑温初起，无论是否用过发汗解表药物，而见汗出不止。从机理上分析，已经发汗而汗不止者，可能是解表药物的作用；未发汗而汗不止者，则是里热蒸腾所致。但无论是否经过发汗，均应辨证论治。“烦渴”，是暑热伤津所致。“喘”，是暑热迫肺，肺气上逆之征。“脉洪大有力”，标明邪气盛而正气不衰，其证属实，治当清泄暑热以保津液，以“白虎汤主之”。若“脉洪大而芤”，则标明汗出不止而致气阴两伤，治当清泄暑热与益气养阴并施，以“白虎加人参汤主之”。若兼“身重者”，是暑热夹湿弥漫于肌肉，治当清泄暑热，兼以燥湿，以“白虎加苍术汤主之”。若汗多不止，脉象散大无根，是高热大汗而致津气欲脱之兆，急当补气生津，敛阴固脱，以“生脉散主之”。生脉散方生脉散中用人参，麦冬五味共为臣，汗多脉散喘欲脱，补气固脱又敛阴。【原文】★脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。舌白滑者，不可与也。（30）【释义】本条论述暑温病营分证的证治。“脉虚”是不足之脉的统称，具体到本证，当见细数脉。“夜寐不安”与“时有谵语”，原因有二：一是营热扰心，心神外越；一是营阴亏而心神失养。营热愈盛则营阴愈伤，而营阴愈亏则虚热愈盛，故营热与阴伤交织而致烦躁不安，入夜尤甚，时有谵语，并见“目常开不闭，或喜闭不开”，而进入神识昏迷状态。“烦渴”，是暑热伤津所致。“舌赤”，是营阴伤而血液粘稠之征。上述见症，说明暑热邪气深入手厥阴心包，属营分证，治当清营养阴，透热转气，以“清营汤主之”。若见舌苔“白滑者”，说明湿邪亦重，不可过用柔腻滋润之品，故清营汤“不可与也”。本条应与第15条对照互参。第15条之证“法当渴，今反不渴”，是热蒸营阴，阴伤过甚，故于清营汤中“去黄连”，防其苦燥伤阴。本条有“烦渴”说明气分热邪仍盛而气分津伤，故不去黄连，以其清泄气分之热。【原文】手厥阴暑温，身热，不恶寒，清神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。（31）【释义】本条与第17条同义，均论述热入心包的证治。第17条见于风温、温热（春温）、温疫、温毒、冬温5种温病中，本条见于暑温病，故称“手厥阴暑温”。病种虽不同，但均属热入手厥阴心包之证，故身灼热而不恶寒，神昏谵语等见症无异，因其证候相同，故治法亦同，即所谓“异病同治”，这充分体现了中医学“辨证论治”的特色。【原文】★小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑癎，清营汤主之，亦可少与紫雪丹。（33）【释义】本条论述小儿“暑癎”的证治。暑癎，是指暑温病过程中出现动风见症者。小儿在暑温病的过程中，每易发生暑癎，究其原因，正如吴氏在本条分注中所云：“小儿之阴，更虚于大人，况暑月乎！一得暑温，不移时有过卫入营者，盖小儿之脏腑薄也。血络受火邪逼迫，火极而内风生，俗名急惊”。小儿暑癎可发生于气分、营分、血分的不同阶段，由本条用“清营汤主之”，可测知其证候为营分证，是营热阴伤而波及于肝，导致肝热阴伤，筋脉拘急挛缩而肝风内动。其临床表现，除营热阴伤的见症外，又突发两目上视，四肢抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，即条文中所称的“痉”。“厥”的含义有二：一是指肢厥，即四肢厥冷；一是指昏厥，即神识昏迷。在温病中，“痉”与“厥”往往同时并见，故常“痉厥”并称。小儿暑癎除发痉外，亦常伴厥证。其肢厥，是因营热盛而正邪相争于里，阳气聚于里而抗邪，则不达于四末，故四肢逆冷，即所谓“热深厥甚”。其昏厥，乃营热阴伤，心神失常所致。因本条之暑癎是营热阴伤所致，故治用清营汤以清营养阴，透热转气。同时，可送服少量紫雪丹以清热开窍，凉肝熄风。即如吴氏在本条分注中所云：“惟以清营汤请营分之热而保津液，使液充阳和，自然汗出而解，断断不可发汗也。可少与紫雪者，清包络之热而开内窍也”。【原文】★大人暑癎，亦同上法。热初入营，肝风内动，手足瘈疭，可于清营汤中加勾藤、丹皮、羚羊角。（34）【释义】本条论述大人“暑癎”的治法。因大人暑癎的病因、病机与小儿暑癎相同，故治亦同法。其“热初入营，肝风内动，手足瘈疭”是指热邪初入营分，营热盛而营阴伤。其证虽有阴伤，但以营热盛为主，由心营热盛淫及于肝而引动肝风，出现手足瘈疭之症。其治疗用清营汤以清营养阴，透热转气。但因成年人体质充盛，不似小儿之体质未充，易虚易实，其动风之发生亦不似小儿之急，然一旦发生，则说明肝热已炽，故于清营汤中加勾藤、丹皮、羚羊角，以增凉肝熄风之力。本条仅述大人暑癎“热初入营“的治疗，若营分证迁延日久，热邪久羁，深入下焦，消灼真阴而致水不涵木，虚风内动者，则不可拘于此法此方，而应依“下焦篇”所述辨治。【原文】长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤重，子、午、丑、未之年为多也。（36）【释义】本条论述伏暑的命名及其发病轻重与季节的关系。“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑”，是讲伏暑命名的依据。伏暑，是长夏季节感受暑热或暑湿邪气，当时不发病，邪气伏于体内，至秋、冬为时令之邪所诱发的病变，属新感引动伏邪的伏气温病。因其伏邪由外感时令之邪所诱发，故初起即见表里同病。因其暑热或暑湿邪气内伏，故发病初起虽见表里同病，但以里热证或里湿热证为主，且表邪入里较快。因其外感有风寒、风热之别，伏邪有暑热与暑湿之异，故初起病变类型较多。若暑热内伏于气分，又被外感诱发，初起见卫气同病，其证以气分热盛为主；若暑热内伏日久，伤阴而深入营分，则初起见卫营同病，其证以营热阴伤为主；若暑湿内伏于气分，则初起见卫气同病，其证以里湿热为主。关于发病轻重与季节的关系，一般来说，发病越迟病情越重。这是因为，发病越迟，邪气伏于体内时间越久，则其对人体的损伤消耗越重而正气越虚，故病情越重，即如条文所云：“霜未降而发者少轻，霜即降而发者则重，冬日发者尤重”。至于“子、午、丑、未之年为多也”，是与五运六气有关，吴氏在本条分注中云：“子、午、丑、未之年为独多者，子、午君火司天，暑本于火也；丑、未湿土司天，暑得湿则留也”。也就是说，子、午之年暑热邪气偏盛，丑、未之年湿邪偏盛，故易发伏暑病。【原文】头痛，微恶寒，面赤，烦渴，舌白，脉濡而数者，虽在冬月，犹为太阴伏暑也。（37）【释义】本条论述伏暑冬发的临床表现。其：“头痛，微恶寒”是外感表证的表现，此症状颇似伤寒表证，尤其发于冬季，更易与太阳伤寒相混，但其“面赤，烦渴”，“脉濡而数”则是湿热内蕴之证，与伤寒大相径庭。其“面赤，烦渴”虽与伤寒阳明病相似，但阳明病脉洪大，而非“濡而数”，由此可以确定，本证虽然发于冬季，但并非伤寒，而是伏暑发于手太阴，卫气同病之候。正如吴氏在本条分注中所云：“头痛，恶寒，与伤寒无异，面赤，烦渴，则非伤寒矣。然犹似伤寒阳明证，若脉濡而数，则断断非伤寒矣”。【原文】太阴伏暑，舌白，口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。（38）【释义】本条是承第37条而论述“太阴伏暑”卫气同病的证治。因本条是承上条而言，故仅列“舌白，口渴，无汗”症状，与上条结合起来，其临床表现应当是：发热，微恶寒，无汗，头痛，面赤，烦渴，舌苔白腻，脉濡数。其证属新感引动伏邪，卫气同病。由其临床表现可以看出，其伏邪是暑湿内蕴，但其新感之邪气究竟是风寒还是风热？由其所用之方为银翘散加减可以测知，其新感者为风热邪气。外感风热，内蕴暑湿之证，故治以银翘散辛凉轻解，疏风透热，加杏仁、滑石宣气利尿以祛内蕴之暑湿。银翘散中去牛蒡子，是因其滑泻，有碍祛湿。去元参，是防其滋腻助湿。至于去元参之说，银翘散方中本无元参，此处又云去元参，滋人疑惑。细考《温病条辨》全书，“上焦篇”第16条有“……发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之”之说，方中本无元参，又何以“倍元参”？依理推论，可能吴氏在制定银翘散一方时，原来有元参，但因其方为辛凉轻解之剂，旨在疏风透热，而元参虽有清热养阴之功，但毕竟为滋腻之品，卫分证用之恐有敛邪之弊，故在修订书稿之时将元参改为甘寒清养之鲜芦根。原方中虽改，但于下文加减法中未做修改，以致造成疏漏。【原文】太阴伏暑，舌赤，口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。（39）【释义】本条论述“太阴伏暑”卫营同病的证治。本证治疗用“银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之”，其方有清热透表，清营养阴之功，以方测证，即可知属卫营同病。本条与第38条之不同，主要在舌象。第38条为“舌白”，即舌苔白腻，主湿邪内蕴；而本条为“舌赤”，即舌质红，主热炽阴伤。第38条与本条均有“无汗”症状，二者亦有区别，前者之无汗为表郁所致；而本条之无汗，除表郁之外，还有营热阴伤，无源作汗之因素，故用生地、麦冬滋养营阴。另外，因本条证候为暑热内伏入营伤阴之证，并无湿邪，故不去牛蒡子、元参。【原文】太阴伏暑，舌白，口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之；脉洪大，渴甚，汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人参白虎法。（40）【释义】本条论述“太阴伏暑”以气分证为主的证治。“舌白，口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之”，是讲卫气同病。条文中虽未列出卫分症状，但其方用银翘散加减，则可知卫分证仍未尽，从其去芥穗而减其透表之力，可知卫分证已减而以气分证为主。至于气分伏邪的性质，从其加杏仁、石膏、黄芩可以看出，是以热邪为主，夹有湿邪，故用石膏、黄芩清热；用杏仁宣降肺气，以通调水道；用黄芩燥湿。方中药物有清热祛湿之功，但清热与祛湿相较，是以清热为主。“脉洪大，渴甚，汗多者，仍用白虎法”，是指伏暑卫分证已罢，而呈气分里热蒸腾之证，可用清泄气热而保津液的白虎汤加减治疗。若气分热炽，耗气伤津，而致气热仍盛而气阴两伤之实中夹虚证，则用白虎加人参汤加减治疗。【原文】★伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。（42）【释义】本条论述伏暑、暑温、湿温三个病种之间的关系。其所谓“证本一源”，是讲这三个病种的病因均为湿热邪气，其病变均属湿热病，所以临床上可以出现相同证候。这三个病种虽因发病季节不同而名称不同，在书中各列一门，但临床上应互相参照，“有是证便用是方”，不必拘泥于病名之别。应当说明的是，吴鞠通在本条中所讲的暑温与伏暑，是暑邪夹湿的病变，通常称为暑湿病，属于湿热病范畴。若暑温、伏暑病的暑邪不夹湿，则通常称为暑热病，属温热病范畴，与湿温病病因有别，其不在本条所论范围之内。【原文】★头痛，恶寒，身重疼痛，舌白，不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷，不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。（43）【释义】本条论述湿温病初起的证治及治疗禁忌。“头痛，恶寒，身重疼痛，舌白，不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷，不饥，午后身热”是湿温病初起，卫气同病的临床表现。湿热邪气侵袭人体初起多以湿邪为主，先犯上焦。因其湿重于热，湿热裹结，热蕴湿中，湿郁热蒸，故往往弥漫表里，而致卫气同病。“头痛，恶寒，身重疼痛”，是卫外失司的表现。湿为阴邪，重浊粘腻，阻滞气机，故湿邪在表则卫气宣发受阻而恶寒。气机阻滞，血行不畅，故头痛，身痛。因湿为有形之邪，其性重浊，故除周身疼痛外，更突出的是有沉重感，称为“重痛”，与伤寒初起身痛而不重者不同。湿温初起，亦有发热见症，但因热蕴湿中，不得宣扬，故以恶寒为主而发热不显，称为“身热不扬”。因湿阻气机，血不上荣，故虽发热而面不红，反“淡黄”。热蕴湿中，热不外扬，故舌苔白腻。津液未伤，故口“不渴”。湿阻气机，则“脉弦细而濡”。湿邪困阻，气机不畅，脾不健运，故“胸闷，不饥”。因午后乃阳明经气主令，阳明为多气多血之经，正气奋起驱邪，正邪激争，故午后身热加重。因其证属湿热裹结，湿不祛则热不除，热不解则湿愈粘，湿热氤氲，难解难分，缠绵淹滞，故“病难速已”，这是湿温病的典型临床表现。湿温初起，卫气同病的治疗，宜采用宣化湿热之法，以“三仁汤”主之。正如吴氏在本条分注中所云：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。不仅发于长夏的湿温，即使发于深秋或冬季的伏暑，只要见湿热裹结，卫气同病之证，均可用此方治疗。由于湿温初起是湿与热两者相互结合为患，而湿为阴邪，热为阳邪，二者性质互异，故临床见症复杂，易于误诊误治，在辨证过程中要特别注意。若见其“头痛，恶寒，身重疼痛”而误诊为伤寒，治以辛温解表，则汗伤心阳，且辛温之药鼓动湿邪，内窜而蒙蔽心窍则“神昏”，上窜而蒙蔽清窍则“耳聋”，“目瞑”，“不欲言”。若见其“胸闷，不饥”就误诊为食滞内停而用下法，则损伤脾阳而致“洞泄”。若见其“午后身热”就误诊为阴虚而治以柔润滋阴之品，则滋腻助湿，反使湿邪胶滞难解而加重病情，以致“病深不解”。三仁汤方三仁杏蔻薏苡仁，朴夏通草滑竹伦，主治湿温口不渴，胸闷不饥其效灵。【原文】秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。（54）【释义】本条论述温燥初起病在肺卫的证治。“秋感燥气”，说明是秋季外感燥邪而发的秋燥病。秋燥有温燥与凉燥之分，由“右脉数大”可知是外感温热燥邪而致的温燥。右手脉候气分，故曰其病变在“手太阴气分”。但其治疗以“桑杏汤主之”，其方有宣表润燥之功，以方测证，其病变应是燥热邪气侵袭肺卫，病在卫分而非气分，条文中“手太阴气分”之说，是以气赅卫，即叶天士所谓“肺主气属卫”之论。吴氏在本条自注中亦云：“其由本气自病之燥证，初起必在肺卫”。本条所述症状甚简，但以其脉象及所用方药测其证，方中既用宣表润燥止咳之品，可知应有发热，微恶寒，干咳无痰，口、鼻、唇、咽、舌干燥，舌苔薄白而干等燥热伤津，肺燥气逆之见症。桑杏汤方桑杏沙参栀子皮，象贝香豉与梨皮，温燥伤肺右脉大，清宣润燥此方宜。【原文】★燥伤肺胃阴分，或热，或咳者，沙参麦冬汤主之。（56）【释义】本条论述燥热损伤肺胃阴液的证治。“燥伤肺胃阴分”，是讲其病机为燥热邪气损伤肺胃阴液。因其病在肺胃，故属于气分证，其“或热”，“或咳”，是指可能见发热，也可能见干咳，二者均非必见症状，这说明邪气已不盛，而是以肺胃阴液未复为主，即使有发热，也不会是高热，而应是低热。其证乃温燥邪气已解，或余邪未尽，而阴液未复的后遗症，故以“沙参麦冬汤主之”，用甘寒养阴之品润燥生津，以复阴液。沙参麦冬汤方沙参麦冬汤甘寒，桑叶扁豆花粉兼，更用玉竹生甘草，肺胃阴伤润之痊。【原文】★燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。（57）【释义】本条论述燥气化火，上干清窍的证治。“燥气化火”，是指燥热邪气化火。之所以称其“化火”，是因出现“清窍不利”的“火曰炎上”症状。至于“清窍不利”的表现，吴氏在本条分注中云：“清窍不利，如耳鸣，目赤，龈胀，咽痛之类”。火邪上炎，气血上壅，郁结不散，导致头部官窍不利，故见耳鸣，目赤，齿龈肿痛，咽部肿痛诸症。其治疗，当遵《内经》“火郁发之”之法，故以“翘荷汤主之”，用轻扬宣透之品，宣郁透邪，发其郁火。翘荷汤方翘荷汤中黑栀皮，桔梗甘草绿豆衣，燥气化火干清窍，耳鸣目赤龈肿宜。【原文】诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。（58）【释义】本条论述燥热犯肺的证治。《素问•至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕，皆属于上”。这两句指出，多种喘息气急，气滞胸闷的病变以及痿证与呕逆，均和上焦肺的关系至为密切。吴氏在本条中以“因于燥者”一句，明确指出，燥热犯肺，损伤肺津，可以导致肺燥气逆而喘息气急，气滞胸闷。亦可因肺不布津，筋脉失养，肢体痿废不用而出现痿证。若肺失濡润，亦可导致肺痿。肢痿与肺痿，统称为“诸痿”。由肺燥而致胃燥，胃气上逆则可见呕逆。上述诸证，病因均为燥热邪气，故均用喻嘉言所组创的“清燥救肺汤主之”，以清肺润燥，养阴生津，吴氏在本条分注中称之为“沃焦救焚”。清燥救肺汤方清燥救肺参草麻，石膏胶杏麦枇杷，经霜收下干桑叶，清肺润燥效堪夸。卷二•中焦篇【原文】★面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。（1）【释义】本条作为“中焦篇”的首条，紧接“上焦篇”，引出“中焦篇”诸证，为承上启下之文，论述上焦太阴气分热邪不解，传至中焦阳明气分的证治。《灵枢•经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，……”。因手太阴肺与足阳明胃之间有经脉相连，又与手阳明大肠互为表里，故上焦太阴气分热邪不解，势必顺传中焦，形成阳明温病，其病变部位在足阳明胃与手阳明大肠。“面目俱赤……传至中焦，阳明温病也”，是讲阳明温病两类证候的共有症状。因阳明经脉循行于面部，阳明里热上蒸，则“面目俱赤”。热邪迫肺，肺失宣降，金实不鸣，则“语声重浊”。肺气上逆，则“呼吸俱粗”甚则喘急鼻搧。高热伤津，肠道失润，则“大便闭”。津伤则尿少而浓，故“小便涩”。热邪上蒸，故“舌苔老黄，甚则黑有芒刺”。里热炽盛，邪不在表，故“不恶寒”。在高热的情况下，其里热能够外散，邪气才有出路，若外环境温度高，其热不易外散，使邪无出路，则“但恶热”。“日晡”指申时，此时阳明经气主令，气血充盛，抗邪有力，正邪激争，故其发热“日晡益甚”。出现上述诸症，说明温病已“传至中焦”，病在足阳明胃或手阳明大肠，统称“阳明温病”。手太阴肺之气分证传入中焦，首先见足阳明胃之无形热盛，其治疗仍须清泄气热。因白虎汤中主要药物石膏、知母既清肺热，又清胃热，故仍以“白虎汤主之”。若肺胃高热不解，大汗不止，津液大伤，导致大肠燥热，传道失司，热邪与糟粕相炼成实，形成有形热结，再用白虎汤清之，无异于扬汤止沸，必予釜底抽薪，急下存阴，当以“大承气汤主之”。至于阳明温病无形热盛与有形热结的不同之处，本条以脉象加以区别，实则是以脉象论病机。无形热盛，里热蒸腾，气血涌越，邪气向表发越，故“脉浮洪燥甚”，治用白虎汤清泄气热，以因势利导，达热出表。有形热结，燥屎内壅，气机阻滞，气血内闭，故“脉沉数有力，甚则脉体反小而实”，治用大承气汤以攻下热结。至于有形热结之证还当见腹满痛拒按等症状，以大承气汤之方测其证自知，故条文中略之。简而言之，本条内容与“上焦篇”联系分析，可概括为：上焦手太阴气分无形热盛用白虎汤T中焦足阳明气分无形热盛仍用白虎汤T中焦手阳明气分有形热结用大承气汤。因暑温、湿温属湿热病，温疟之主症为骨节疼烦，故别有治法而“不在此例”。【原文】阳明温病，脉伏而促者，减味竹叶石膏汤主之。（2）【释义】本条论述阳明无形热盛而津气已伤的证治。“阳明温病”是指第1条所述阳明温病的“面目俱赤，……”症状皆俱。即吴氏在第3条分注中所云：“以阳明温病发端者，指首条所列阳明证而言也，后凡言阳明温病者仿此”。但本条脉既不“浮洪躁甚”，亦不“沉数有力”，而是“脉浮而促”。其脉浮，说明里热蒸腾，气血涌越，热邪有外达之势。其脉促，是指数而时止。其数，是因热邪鼓动。其时有一止，是津气已伤，脉气不续之兆。治当辛寒清宣透热以逐邪外出，甘寒生津益气以扶正祛邪，以“减味竹叶石膏汤主之”。减味竹叶石膏汤方减味竹叶石膏汤，麦冬甘草共一方，阳明温病脉伏促，宣透热邪辛甘凉。【原文】阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸。不大便，再与调胃承气汤。（5）【释义】本条论述阳明温病出现神昏谵语的两种情况及治法。阳明温病出现“无汗，小便不利”，说明阴液已伤。一般来说，因阴伤而大肠津亏，其大便亦不下，但未必即形成热结腑实之证。若无腑实而神昏谵语者，是阳明气分热邪灼液成痰蒙蔽心包的热入心包之证，其治疗可先采用清心豁痰开窍之法，用安宫牛黄丸。服药之后，痰热得解，心窍得开，气机通畅，则大便可下。若服用安宫牛黄丸后大便仍然不下，则说明内有燥屎，阻滞气机，浊热上扰心神，燥屎不去则窍不能开，故应再用调胃承气汤以软坚攻下。正如吴氏在本条分注中所云：“无汗而小便不利，则大便未定成硬，谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者，犹系心包络证也，故先与牛黄丸以开内窍。服牛黄丸，内窍开，大便当下，盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍不下者，无汗则外不通，大、小便俱闭则内不通，邪之深结于阴可知，故取芒硝之咸寒，大黄、甘草之甘苦寒，不取枳、朴之辛燥也”。【原文】阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘈疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。（6）【释义】本条论述阳明温病有形热结之重证的证治。“面目俱赤”，是阳明热盛，循经上蒸，逼迫气血上充所致。“小便赤”，“喜凉饮”是热盛津伤之征。因其热盛津伤，大肠燥热，燥屎内踞不下，故“不大便七八日以外”。因燥屎阻滞气机，故“胸腹满坚，甚则拒按”。阳气内闭，不达于四肢，故见“肢厥”，若内闭特甚，阳气不达，甚至可见“通体皆厥”。其四肢厥冷与身冷虽为寒象，但其与面赤、饮冷同见，可知是“热厥”，乃内真热外假寒之阳盛格阴证候。其“脉沉伏，或并脉亦厥”，亦因燥屎阻滞气机，气血内闭所致。其“不瘈疭”，说明阳明热邪尚未淫及足厥阴肝，热邪虽盛，但未致动风。“但神昏”，说明燥屎浊热上蒸，热入手厥阴心包。其虽有心包见症，但病本在于阳明热结，其证见痞、满、燥、坚、实，情势危重，故治用苦寒荡涤，急下存阴之法，以“大承气汤主之”。【原文】阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。（7）【释义】本条论述“热结旁流”的证治。阳明温病，燥屎内结，肠道热邪熏蒸，迫津液旁渗而出，故“纯利稀水无粪”，称为“热结旁流”。“热结”，是指燥屎浊热结踞于内，“旁流”，是热迫津液旁渗，下流而出。正因其燥屎热结不下，故虽下利清水，气味恶臭，但却无粪便。其证见燥、坚、实，但痞、满不甚，治当缓下热结，以止旁流，以“调胃承气汤主之”，是为“通因通用”之法。关于选用调胃承气汤而不用大、小承气汤的原因，吴氏在本条分注中云：“热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结。不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者非是”。【原文】阳明温病，下利，谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。（9）【释义】本条论述阳明温病下利与谵语并见的治法。阳明温病之“下利”，若见“阳明脉实，或滑疾者”则其下利属实证可知。从其以“小承气汤主之”，可知虽有下利，其肠仍有热结，且当有痞、满、实之象，其谵语是浊热上扰心神所致，故用大黄、枳实、厚朴以行气通下而不用软坚润燥之芒硝，防其反促下利。燥结浊热得下，则“下利，谵语”自止。若“脉不实者”，是阳明无形之邪灼液成痰蒙蔽心包，并无燥屎内结，不可用下法，治当清心豁痰开窍，以“牛黄丸主之”，或以紫雪丹代之。【原文】温病三焦俱急，大热，大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。（10）【释义】本条论述阳明腑实兼痰热结胸的证治。“大热，大渴”，舌苔“色金黄”而干燥，脉不浮而躁动不宁，是里热津伤之兆。从其用承气汤可知还当有腹满便秘，燥屎内结之症。其又见“痰涎壅甚”，则说明还有痰热结于胸脘，还当见胸脘痞闷之症。上焦有痰热结胸，中焦有阳明腑实，二者均属有形实邪，实邪不去则热不解，势必深入下焦而消灼真阴，形成“温病三焦俱急”之势。其治疗，当攻下热结与清化热痰，开痞散结并施，以“承气合小陷胸汤主之”，其方剂由小承气汤合小陷胸汤组成。吴氏在本条分注中云：“三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明，大热，大渴，脉躁，苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证，故以小陷胸合承气汤荡涤三焦之邪一齐俱出。此因病急，故方亦急也”。【原文】★阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。（11）【释义】本条论述阴虚体质患者又有阳明热结腑实之证的治法。“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之”说明已见可下之征。但因“其人阴素虚”，而阴液亏乏，肠道失润，虚实夹杂，无水舟停，单用承气汤攻下，无异于旱地行舟，则虽攻而不下，故“不可行承气”。应当滋阴润燥，增水行舟，以“增液汤主之”。服用增液汤后，观察“周十二时”，即一昼夜（12时辰为24小时），若大便仍不下，说明肠液虽增，但推动乏力，故再“合调胃承气汤微和之”，以增其荡涤之动力。吴氏在本条分注中云：“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效”。吴氏在增液汤方论中又云：“本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，‘旁流'是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以廻护其虚，务存津液之心法也”。增液汤方增液汤中用元参，生地麦冬共滋阴，咸寒苦甘润下法，增水行舟此方珍。【原文】★阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。（12）【释义】本条论述阳明腑实证用攻下法之后的善后调理。“阳明温病，下后汗出”，是讲阳明热结腑实之证用承气汤攻下后，其燥结已下，邪气已解，里气已通而汗出。汗乃津液所化生，下后又见汗出则阴伤，故“当复其阴”，以益胃汤甘寒清养之品，滋养胃阴，胃液恢复，则周身之阴可复。益胃汤方温热伤阴益胃汤，药用玉地麦沙糖，滋而不腻复胃阴，甘寒清养代表方。【原文】下后，无汗，脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。（13）【释义】本条论述阳明腑实证用攻下法后，有形热结已去而无形热邪未解之变证的证治。吴氏在本条分注中称之为“此下后邪气还表之证也”。“下后，无汗，脉浮者”，是指下后有形热结虽去，但无形热邪未解。其“无汗”，是津液已伤，汗无来源。“脉浮”，说明无形热邪趋于表，欲从表出。治当因势利导，透邪外达，同时用生津增液之品滋汗托邪，以“银翘汤主之”。若“脉浮洪者”，说明下后有形热结虽去，但无形热邪仍盛，里热蒸腾，气血涌越，热邪有外达之势，治当因势利导，清泄气热，达热出表，以“白虎汤主之”。若“脉洪而芤者”，说明无形热邪仍盛而气阴已伤，故治当清泄达热与