膀胱造瘘术知情同意书

膀胱造瘘术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，决定对病人施行膀胱造痿术。医生已告知我膀胱造痿术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。我理解任何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1）心脑血管意外（心梗,脑梗,重要器官栓塞）；2）出血；3）损伤周围脏器（大血管、前列腺、肠管等）；4）膀胱穿刺造痿不成功，需进一步处理，切开造痿可能；5）造痿管脱出；6）造痿后出血；7）术后心脑血管意外（心梗,脑梗,重要器官栓塞）；8）感染；9）造痿管堵塞，脱出；10）其它目前无法预计的风险和并发症，甚至危及患者生命或致残的意外情况。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受膀胱造痿术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月—日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月—日