2017病历书写规范

2017病历书写规范2017病历书写规范2017病历书写规范2017最新病历书写规范是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的。可你知道在我国医疗卫惹祸业中，关于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年关于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天就和大家介绍下今年病历书写规范，一同来认识下吧！2017最新病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行概括、剖析、整理1形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应该客观、真切、正确、实时、完整、规范。第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。第五条病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述正确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2上级医务人员有审查改正下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应该按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员审阅、改正并签名。深造医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应该由患3者本人签署知情同意书。患者不具备时，应该由其法定代理人署名；患者因病无法署名时，应该由其授权的人员署名；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法实时署名的情况下，可由医疗机构负责人或许授权的负责人署名。因实施保护性医疗举措不宜向患者说明情况的，应该将有关情况见告患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并实时记录。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或许关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手封立面）、病历记录、化验单（查验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应该包括患者姓名、性别、出生年代日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。4门诊手封立面内容应该包括患者姓名、性别、年纪、工作单位或地址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应该包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊断及治疗建议和医师签名等。复诊病历记录书写内容应该包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断、治疗办理建议和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。5第十四条门（急）诊病历记录应该由接诊医师在患者就诊时实时达成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院察看的记录，重点记录察看期间病情变化和诊断举措，记录简洁简要，并注明患者去处。抢救危重患者时，应该书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、协助检查获得有关资料，并对这些资料概括剖析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、246小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应该于患者入院后24小时内达成；24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内达成，24小时内入院死亡记录应该于患者死亡后24小时内达成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年纪、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促进患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详尽情况，应该准时间次序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪伴症状、发病后诊断经过及结果、睡眠和饮食7等一般情况的变化，以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等。1。发病情况：记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3。陪伴症状：记录陪伴症状，描绘陪伴症状与主要症状之间的相互关系。4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详尽经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（）以示区别。5。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、8食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1。个人史：记录出生地及长久居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等喜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2。婚育史、月经史：婚姻状况、年纪、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经9时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。3。家族史：父亲母亲、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者近似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应该按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应该根据专科需要记录专科特殊情况。（八）协助检查指入院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果。应分类按检查时间次序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应该写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合剖析10所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊断经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，能够书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，能够书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、11死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊断过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房建议、会诊建议、医师剖析讨论建议、所采取的诊断举措及效果、医嘱更改及原因、向患者及其近亲属见告的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应该在患者入院8小时内达成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊议论（诊断依据及鉴识诊断）、诊断等。1。病例特点：应该在对病史、体格检查和协助检查进行全面剖析、概括和整理后写出本病例特点，包括阳性发现和拥有鉴识诊断意12义的阴性症状和体征等。2。拟诊议论（诊断依据及鉴识诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴识诊断并进行剖析；并对下一步诊治举措进行剖析。3。诊断计划：提出详细的检查及治疗举措安排。（二）平时病程记录是指对患者住院期间诊断过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写平时病程记录时，首先注明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危患者应该根据病情变化随时书写病程记录，每日起码1次，记录时间应该详细到分钟。对病重患者，起码2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，起码3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴识诊断、目前治疗举措疗效的剖析及下一步诊断建议等的记录。13主治医师首次查房记录应该于患者入院48小时内达成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴识诊断的剖析及诊断计划等。主治医师平时查房记录间隔时间视病情和诊断情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的剖析和诊断建议等。科主任或拥有副主任医师14