(完整版)医务人员职业暴露登记表

PAGEPAGE1海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表一、基本情况姓名性别年龄工龄科室岗位：医生□护士□检验人员□实习生□保洁员□其他□既往健康状况发生时间发生地点暴露时从事何种关联操作重新盖帽□采血□注射□处理医疗废物□锐器盒□剃毛□缝合□皮试□拔除静脉针□拔导管□包扎□处理针□开安瓿□抽吸□清洁器械□其它□职业防护培训是□否□接种乙肝疫苗是□否□二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤无破损□有破损□2、黏膜□破损□未破损3、接触部位眼□鼻□口腔□其它□4、接触面积Cm25、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□6、保护措施：（1）保护性眼罩□（2）保护性防护衣□（3）手套□（4）其他保护措施□（二）针刺或锐器割伤1、何种器械（1）空心针：□（2）实心针：□（3）刀片:□（4）手术器械:□（5）其他器械：□2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□4、锐器类型：（1）简单针刺伤□（2）肌内注射针□（3）锐器刀割伤□（4）锐器清洁情况：清洁□污染□（三）艾滋病暴露经过手术□输血及血制品□性接触□其他（四）其他方式致伤方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□三、暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液□2、何种体液：□3、其他：□4、病毒含量；滴度低□滴度高□5、其他情况□（二）来源于患者患者姓名性别年龄住院号患者病情□艾滋病患者□HIV携带者□HIV病毒载量拷贝/ML□CD4细胞计数个/cm2□HBV检验结果□HCV检验结果□梅毒患者备注：四、暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗□2、是否用肥皂是□否□3、是否挤出损伤处血液：是□否□4、消毒药物：75%酒精□0.5%碘伏□其它□5、冲洗时间：分钟（二）黏膜1、生理盐水□2、清水□3、其他液体：4、冲洗时间：分钟备注科室负责人签字：（以下由医院感染管理部门填写）收到登记表时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型（一）暴露级别（1）I级暴露□（2）2级暴露□（3）3级暴露□（二）暴露源类型（1）轻度□（2）重度□（3）不明□六、暴露后预防性治疗1、是否需要预防性用药：是□否□2、用何种药物及用量（1）（2）（3）3、开始用药时间：4、停止用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是□否□何种症状：持续时间备注：八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）项目日期结果项目日期结果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：九、结论1、暴露后未感染HIV□2、暴露后感染HIV□备注：HBV与HCV感染情况追踪情况：原因分析：改进措施：效果评价：填表人_____________________联系电话（手机）_________________医务人员检验单（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。