李可学术思想探讨

李可学术思想探讨作者：孙其新返朴归真研经方—李可学术思想探讨之一???李可老中医，是山西中医界独具特色的临床家，着有《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》。一般急症都是西医的事，然而在李可任职灵石县人民医院中医科时，急救却是中医科的事。这在全国各医院中可谓绝无仅有的，故被着名中医大家邓铁涛称为“中医的脊梁”。该书收录其急重疑难验案246例，常有一剂知，二剂已的功效，且均为真名实姓，经得起实践检验，这在中医史上勘称一绝。他还坦诚失手的案例，进行由衷地反思，以警示初学者。李可不仅才识过人，而且医德高尚。他常年奔波在贫困山区，救治穷苦百姓。遇到不识字的病人家属，因不能按医嘱服药，就深夜守候在侧，亲自为病人煎药、灌药，直到脱险方可离去。其着书、做人不拘一格，真实、动情、感人。他打破了儒家治医，崇尚空谈的老套，脚踏实地地开创了中医一代新风。1、经方的返朴归真李可认为，研究经方要返朴归真。他指出，回顾中医史上，自明代医界流行“古之一两，即今之一钱”之说，数百年来，已成定律。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。近代用法，大违仲景立方本义与用药原貌，无疑严重影响了经方临床效用的发挥，阻碍了仲景学说的发展与创新（404页）。李可从经方的剂量、煎服法、冲洗法等方面，发掘经方的不传之秘。　经方的剂量　李可认为，汉代一两，合现代克。经方以此量治重危急症，可收到一剂知，二剂已，攻无不克之奇效（142页）。现附其验案，以为佐证。身麻脚肿一老妇，76岁，右半身麻，膝以下冷，脚肿不能穿鞋，渴不思饮，漱水即唾。睡醒一觉，舌干不能转动，心悸头眩，难再入睡，脉迟细，舌干红无苔。李可予以大剂人参真武汤：附子30g，白术30g，茯苓45g，白芍45g，生姜45g，红参（另炖）15g。3剂后肿退，寐安，舌上生出薄白苔，津液满口。又予大剂补阳还五汤加入附子30g，白芥子10g，全虫3g，蜈蚣2条，6剂后麻木亦愈（61页）。按：真武汤原方剂量：炮附子1枚（大者为20～30克），茯苓、白芍、生姜各3两，白术2两。合今之剂量：附子30g、茯苓、白芍、生姜各45g，白术30g。从中可见李可是遵经方之旨，故取效亦捷。??经方的煎服法　李可认为，仲景在历史上运用乌、附剂最早，使用频率最高。仲景方中，乌、附大多生用，用量之大，古今少有。何以保证无害?奥秘全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。以《金匮》乌头汤为例，其煎服法寓有深意。先以蜜2升（汉代1升合今之200毫升）煎川乌1枚，煎至1升时去川乌，留蜜待用。蜜煎川乌，有两层意义：一则蜜为百花之精华，善解百毒，尤为川乌毒之克星；二则以稠粘之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌剽悍燥烈之性，已不能为害。然后全方5味药，以水3升，煮取1升去渣，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。再看服法：服7合（140毫升，为全剂的2/3）。服药后的效果要求：“不知，尽服之。”服后唇舌微觉麻木为“知”。“不知”即无此感觉，则“尽服之”，即把所剩1/3药液全部服下，以“知”为度。此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈，绝非臆测可比（69页）。李可深得经旨，用乌头必配蜂蜜久煎。详见下面病例：鸡爪风症　宋某，女，26岁。产后9个月，忽觉四肢麻木，气怯神倦，腰困如折，劳累或气候突变则加重。近1个月来，麻木一旦发作，手脚便频频抽搐如鸡爪状。内科诊为缺钙性抽搐，补钙亦不能控制。视其面色萎黄欠华，脉细舌淡。断为产后血虚，肝失所养，故挛急，遂予加味芪桂五物汤：生芪45g，当归30g，白芍90g，桂枝、红参（另炖）、肾四味各10g，黑木耳30g，炙草10g，生姜10片，大枣10枚，胡桃肉20g，7剂。二诊：药后精神健旺，面色红润，气怯腰困麻木均愈，而遇冷仍有抽搐。详询病史，知患者产后未及满月，淘菜洗衣不避冷水，致寒湿深入血分，正虚不能鼓邪外达。前方为补益气血，无直接驱寒作用，服后仅体质改善而有小效，病根未拔，故遇寒又发。且本例之寒，非寒可比，乃深伏厥、少二经之伏寒，非大辛大热温通十二经之猛将不能胜任。乃选乌头汤加味进治：生芪90g，当归、白芍各45g，川乌30g，炙草60g，麻黄、桂枝、细辛各15g，肾四味、防风、黑小豆各30g，全蝎12只、蜈蚣4条（研末冲服），蜂蜜150g，生姜10片，大枣10枚，核桃（打）4枚。加冷水2500毫升，文火煮取600毫升，日分3次服，3剂。服后诸症均愈（122页）。按　李氏以加味芪桂五物汤治愈多例鸡爪风，但用于本例仅有小效。经详询病史，得知患者产后未及满月，做饭洗衣不避冷水，致寒湿深入血分，内寒久伏。遂改用乌头汤配蜂蜜，加冷水2500毫升，煎煮时间3小时左右，可有效破坏乌头碱之剧毒，结果3剂而愈。　经方的冲洗法　李可对《伤寒论》中的注释也不放过。他说：《伤寒论》吴茱萸汤方下注一“洗”字，是仲景用法奥妙所在。即以沸水冲洗7遍后入煎，可免入口辛辣及服后“瞑眩”之弊（377页）。下面举例证之：蛛网膜下腔出血　温某，女，27岁。怀孕5个月，突然剧烈头痛，喷射状呕吐，经急诊治疗两周，病势转重，邀李氏诊视。询知CT见“蛛网膜下腔出血”，颅内压居高不下，频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐，一度口眼歪斜，头痛如破，呻吟不绝，目赤气粗，呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水，其气秽臭。脉弦滑而劲，阵阵神糊。证属肝胃痰火上攻，气机逆乱，有升无降，内风已动，有蒙蔽神明之险，急则治标，予降气涤痰和胃降逆：赭石、怀牛膝、生半夏各30g，胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g，白芍45g，珍珠母、茯苓各30g，全虫5g、蜈蚣3条（研末冲服），生姜30g，姜汁10毫升（对入），煎取浓汁300毫升，小量多次缓缓呷服，待呕止，顿服安宫牛黄丸1丸。1剂后，头痛减，抽搐未发，神志已清。凌晨又见剧烈头痛约1刻钟，呕减而未止，吐出酸苦粘涎，脉弦滑较昨稍缓，舌上水滑，胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减，重在降逆和肝胃：赭石45g，怀牛膝、生半夏、茯苓各30g，红参（另炖）、吴茱萸（开水冲洗7次）、炙草各15g，全虫10g，蜈蚣10条，生姜30g，姜汁10毫升。1剂后痛呕均止，颅压正常。仍予原方加减，侧重化瘀两剂，诸症均退，未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿，予补阳还五汤调理而愈（45页）。按　本例之剧烈头痛，在加吴茱萸汤后一剂而止。因吴茱萸辛苦大热，其气燥烈，李氏在下笔之际曾有犹豫，恐不合于“脑出血”症。中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名，但患者头痛如破，剧烈呕吐，吐出物为酸苦涎沫，又自觉胃凉，正是肝胃虚寒，痰饮上冲之吴茱萸汤证，投之“效如桴鼓”。李可之经验：吴茱萸10克以下无效，15克显效，30克攻无不克。凡遇小儿、老人、羸弱病人则先煎沸2～3分钟，换水重煎，则更稳妥（377页）。其用生半夏，也遵仲景之冲洗法，以温水淘洗3次，加等量生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，不可不知（8页）。2、经方的基础有效量李可在返朴归真研究经方的基础上，进一步提出经方“基础有效量”概念。他说：伤寒方的不传之秘在于剂量。按80年代初，考古发现之汉代度量衡器“权”，以此推算汉代一两，为今之克，则用伤寒方当以原方折半计量为准，这是仲景经方的基础有效量（183页）。凡用经方治大症，以基础有效量为准，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命（141页）。兹举其案例如下：发热待诊??刘某，男，31岁。患者以“发热待诊”入院，每日下午3～8时高热40℃不退，已半月。滴注红霉素，服银翘白虎汤无效，请李氏诊治。询知患者于半月前感寒发病，初起全身骨节、肌肉酸疼，项背强急，不渴，打针服药无效，各项检查无异常。1周后变为有规律发热，过时便逐渐减轻。发热时眉棱骨痛，先寒战，后高热，有如疟状。烧退后头晕，夜间盗汗。口苦、咽干、呕逆、目眩、便燥，舌苔厚腻，舌中裂纹，脉沉滑数。证本寒邪束表，初治见热治热，过用寒凉，致遏邪不得外透，渐入少阳、阳明，表寒未罢，里热初结，予大柴胡汤两解之：柴胡125g，黄芩30g，半夏60g，赤芍、大黄、枳实各30g，生姜30g，二煎混匀，准于正午12时顿服1剂。患者于11时50分服药，药后全身躁热，约10分钟得畅汗，半小时后通便，热退痛止，诸症均愈而出院（183页）。按??大柴胡汤的基础有效量：柴胡125g（汉之半斤），半夏60g（汉之半升），大黄30g（汉之2两）等。午时顿服，药后仅10分钟即得畅汗，高烧半个月竟1剂而解，不能不令人折服。笔者对李氏用药做过初步统计，仅以葛根为例，在全书医案中出现20次，其中60克为11次，90克以上为4次，30克为3次（少年1例，老人1例，暴喑1例），10克为1次（幼儿1例）。也就是说，葛根常用量为60，其根据为经方葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤等，诸方的葛根均为4两，此为葛根的基础有效量。从中可以看出：李可不仅处方遵从“基础有效量”，其用药亦效法“基础有效量”，这是他疗效卓着的关键所在。3、经方的改良李可认为，仲景在1700多年前，已取得了临床应用乌附剂的成功经验：一、凡乌、附类方，炙甘草为乌、附之两倍，甘草善解百毒，甘缓以制其辛燥；二、蜜制川乌，蜜为百花之精华，芳香甘醇凉润，善解百毒，并制其燥裂；三、余药另煎，取汁与蜜再煎，中和毒性，使乌头之毒性降到最低点（69页）。但后世由于配伍不当，煎煮不遵法度，偶有中毒事故发生，遂使当今中医界畏乌附如蛇蝎，因噎废食，弃置不用，使仲景起死回生妙方有绝传之虞（145页）。为此，他对经方乌附剂进行必要的改良。所谓“改良”，是在经方疗效不变的前提下，对乌附剂的毒性所采取的安全有效措施，以做到万无一失。　乌头剂的改良　李可在60年前初，为乌头剂增加了3条安全措施：①配伍：凡乌头剂，必加两倍之炙甘草，蜂蜜150克，黑小豆、防风各30克。黑小豆解砒石、甘遂、天雄、附子之百药之毒；防风解乌头、附子、芫花之毒。《中药大辞典》无黑小豆条文，但在黑大豆条文“备考”中指出：黑大豆入药，其紧小者为雄豆，入药尤佳。李氏之黑小豆，当指“雄豆”而言。②同煎、久煎：李氏将仲景蜜煎川乌之另煎法，改为全方诸药之同煎、久煎法，凡乌头超过30克时（包括30克），即加冷水2500毫升，文火煮取500毫升，日分3次服。煎煮时间3小时左右，可有效破坏乌头碱之剧毒。③示范煎药、以知为度：凡用乌头剂，必亲临病家，示范煎药。病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉，以知为度，待病人安然无事，方可离去（70页）。1965年，李可曾参与川乌中毒濒危抢救，因服用川乌9克，3例中毒，其中一例已死亡，另外两例经使用下面方法，均在40分钟救活。其处方为：生大黄、防风、黑小豆、甘草各30克，蜂蜜150克，煎汤送服绿豆粉30克（122页）。日本的乌头加工方法是高压120度，经2小时可破坏乌头碱之剧毒，这样入汤剂就安全多了，也毋需先煎、久煎。　附子剂的改良　李可亦为附子剂增加3条安全措施：①配伍：凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制附子毒性。②文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2～3次服，煎煮时间1个半小时左右。③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻（70页）。下面看一则武火急煎案例：无脉垂死案　一老妇，60岁。1961年7月，当时患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸心跳未停，遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随灌，1小时后终于起死回生。按现代药理实验研究，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰。余由此悟出：对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹（3页）。按　此例无脉垂死案，当时为了救急而不得已用武火急煎、随煎随灌，纯属偶然。结果1小时后起死回生，李氏结合现代药理的提示，终于悟出了其中的道理，从此附子武火急煎便成为救治危急心衰的必然规律。4、经方的突破李可认为，1981年汉代度量衡器“权”的发现，意义重大，值得引起中医界高度重视。剂量问题是方剂治病的核心，没有特定的“量”，便不能突破特定的“质”（404页）。只有超常破格用药，独闯新路，才能攻克世界医学难题（自序2页）。李可在改良经方的基础上，又实现了3个突破。　突破经方的剂量　李可常和垂死病人打交道，为救危亡于顷刻，其被逼上急症攻关之路，多破格用药。例如风心病心衰垂危案（9页），四逆汤中的附子用至200克（原方为50克），日夜连服3剂，附子24小时竟达600克；血栓闭塞性脉管炎案（65页），乌头汤中的黄芪用至240克（原方为45克）；产后便燥肛裂出血案（117页），黄土汤中的白术用至120克（原方为45克）。　突破经方的容量　所谓经方的容量，是指方剂所容纳的“复方多法”多少而言。广络兼备法（即数方或数法按一定规律组合而成的），就是方剂在容量方面的较高境界。李可治疗疑难重症，因其病证多种，相互牵制，不同时治疗又不足以祛病，故其医案多为广络兼备法。下面举例证之：颈椎增生症　王某，男，51岁。初诊：右肩凝，臂不能上抬后展，阵阵顽麻，项强痛、不能转侧月余。X片见颈2、3椎唇形增生，肩胛骨增厚。阴雨天项、背、肩有痛、麻、抽搐感。口腔及下唇生疮，此起彼伏，经年不愈。三五日辄感冒，脉沉细涩，舌淡红。证属精血亏损，络脉失养，卫阳不固，复被风寒外袭，留而成痹；阴虚阳浮，火不归原而上热。拟益气养血，滋阴和阳，逐寒通络复方：生芪120g，葛根90g，当归、川乌、黑小豆、二冬、巴戟肉、茯苓各30g，熟地90g，五味子6g，桂枝、细辛各15g，桃仁、红花、地龙各10g，白芍90g，炙草60g，防风20g，全虫12只、蜈蚣4条（研末冲服），肉桂（米丸先吞），生姜10片，大枣10枚，蜂蜜150g，加冷水2500毫升，文火煎煮取600毫升，3次分服。上药服6剂，诸证悉除（219页）。按　该方融入了乌头汤、桂枝加葛根汤、当归四逆汤、补阳还五汤、引火汤、止痉散等复方多法，突破了经方的容量，其广络兼备法可见一斑。　突破经方的毒量　所谓经方的毒量，是指方剂的毒药剂量。古今本草，早有定论，附子有大毒。但李可认为，附子为强心主将，其毒性对垂死的心衰病人而言，正是救命的仙丹（3页）。李可在四逆汤基础上，研制出破格救心汤，救治各种类型心衰急症，其方剂组成：附子30～100～200g，干姜60g，炙甘草60g。红参10～30g（另炖），山萸肉60～120g，生龙牡、磁石各30g，麝香（分次冲服）。现举验案，以为佐证：风心病心衰垂危　吴某，男，55岁。患风湿性心脏病12年，此次因急性心衰合并室颤，心率212次/分，已发病危书，邀李氏会诊。诊见患者目暗无神，面如死灰，头汗如油，神识昏糊，喘不能言，气息奄奄，小便自遣。唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，全身冰冷，仅胸部微温，腹胀如鼓，下肢烂肿如泥，吸氧，测不到血压，寸口部脉如游丝。五脏绝症已见其三。元阳垂绝，危在顷刻。所幸下三部太溪根脉微弱可辨，是为一线生机，遂投大剂破格救心汤，重用附子200克，加沉香粉3克、油桂3克冲，茯苓、泽泻各30克，以纳气归肾、利水消肿。武火急煎，边煎边灌。服药一刻钟阳回厥退，汗敛喘定。一个半小时即知饥索食，心率100次/分，脱险。嘱原方再取3剂，3小时1次，昼夜连服。6小时后，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子公斤，山萸肉公斤，古今视为必死之症，竟获治愈（10页）。按　此案已发病危通知书，李氏用大剂破格救心汤，前后仅用31小时治愈，折合一昼夜附子用至600克，这在中医史上可谓绝无仅有的。5、经方是攻克急症的仙丹妙药李可认为，自明代医界流行“古之一两，即今之一钱”之说，数百年来，已成定律。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景的一大特色，丢掉了急症阵地（142页）。李氏在经方四逆汤基础上，研制出破格救心汤救治各种类型心衰急危重症，如风心病心衰垂危案便是明证（10页）；其在大承气汤基础上，又研制出攻毒承气汤救治多种危重急腹症，竟获成功，占领了急症阵地。下面看一则急腹症验案：阑尾脓肿合并肠梗阻　任某，女，48岁。患者取右侧位卧于炕上，痛苦呻吟，频频呕吐秽臭粘涎并夹有黑便，豆粒大之汗珠从头部淋漓滴下。右腿弯曲不敢稍伸，阑尾部有包块，隆起馒头大，外观红肿，痛不可近。扪之灼热，有波动感。腹胀如瓮，阵阵绞痛，已三日不便，亦不能矢气，小便赤热刺痛。高热寒战，叩齿咯咯有声。腋下体温℃，口气秽臭，舌黑起刺、干涩。可断为肠痈脓成，热毒壅闭三焦、阳明腑实之关格大证，建议手术治疗，但患者畏惧开刀，宁死不去。李氏拟攻毒承气汤加味：①生白萝卜公斤，芒硝120克，加水5000毫升同煎，分3次入萝卜，待熟煮一批，捞出再换一批，得浓汁缩至500毫升，备用。②双花240g，连翘、苡仁、赤芍、桃仁、厚朴、槟榔、芙蓉叶、芦根各30g，冬瓜仁60g，生大黄45g，丹皮、枳实各15g，皂刺、炮甲、白芷、甘草各10g，木香、沉香各3g（磨汁对入）。加水过药二寸，加白酒100毫升，浸泡40分钟，然后武火急煎10分钟，取汁1000毫升，与方一混合，每隔2小时服300毫升，连续服用，以通为度。第一次服药后两小时，腹中绞痛，上下翻滚，腹中阵阵雷鸣，频频打嗝矢气。幸得三焦气机升降已复，乃一鼓作气，再进300毫升，患者欲便仍未便下，但胀痛已大为松缓。3小时后又进300毫升，药后3小时便下黑如污泥，极臭，夹有硬结成条、块状粪便及脓血状物一大便盆。随即索食面条1碗，安然入睡。次日清晨，阑尾部之包块已消，仍有压痛，体温37℃，舌上黑苔退净，六脉和缓从容。予清肠饮倍苡仁，加芙蓉叶、甲珠、皂刺以清余邪，3剂而愈（128页）。按　现代医学认为，阑尾穿孔合并腹膜炎或脓毒血症者，二者若见其一，已非保守疗法适应症。但李氏治此类病人，以攻毒承气汤，前后不出10小时，费用不过数元。若于大柴胡合方，重用柴胡125克，可于40分钟内使急性胰腺炎痛止、肿消，还用于重症肺脓疡、肝痈、外科创伤毒血症、急性子宫内膜炎等多种急腹症。6、经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙李可认为，《伤寒杂病论》是中医学宝库中之宝库，有强大的生命力。仲景学说是中医学说的灵魂，是中医取之不尽的源头之水，是攻克世界性医学难题的一把金钥匙（406页）。下面看一则李氏用经方治疗世界性医学难题验案：血栓闭塞性脉管炎　高某，男，51岁。患者素有严重冻伤，10年前下肢冷痛，多次住院无效，后来病情恶化，确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎，建议高位截肢。绝望之下，求李氏诊治。诊见双下肢膝以下冰冷，足趾青紫，电击样剧痛日夜不休，左下肢麻木，脉沉细迟微，双足背动脉消失。面色苍白晦暗，畏寒神倦。证由寒邪深伏血分，痹阻血脉，已成脱疽重症及真心痛。遂拟乌头汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤，加虫类入络搜剔，麝香辟秽通窍，合而大辛大热，开冰解冻，益气破瘀，通络定痛之剂：生黄芪240g，附子、当归、炙草各60g，川乌、丹参、川牛膝、黑小豆、防风各30g，麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15g，肉桂10g，吴茱萸20g（开水冲洗7次），另用麝香1g、炮甲5g、水蛭3g、全虫3g、蜈蚣两条（研粉冲服），蜂蜜150g，生姜45g，大枣10枚，加水2500毫升，文火煮取500毫升，对入黄酒500毫升，日3夜1服，4剂。服1剂，当夜安然入睡。又连服3剂，诸证均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合，心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后服培元固本散半月而痊愈（65页）。按　李可在他的书中，多次提到用经方攻克世界性医学难题，如以破格救心汤使上百例西医下病危通知书的濒死心衰起死回生（1页），以破格救心汤变方治愈世界性新增疾病谱中疑难绝症肺间质纤维化2例（25页），以乌头汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤治愈西医建议高位截肢的寒凝型脉管炎7例等（67页）。由此看来，经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙，确切地说，经方乌、附剂便是这把金钥匙，其在血栓闭塞性脉管炎案结束语中已点明这一观点，应引起中医界的高度重视。7、经方的感悟：李可在经方诸方面，取得了令人瞩目的成就。现在我们再回过头来看，他对经方是如何感悟的。李可自述：23岁自学中医，6年以后记了些方，只会对号入座，有时效果不好也闹不清是怎么回事，就请教老中医，他们告诉我：中医的出路在《伤寒论》。于是就学习《伤寒论》，治病情况有所改善。以前是拿方套人，后来是把各种各样的病都放在六经中去考虑，内、外、妇、儿都是这样，就进步一些。61年（即31岁），在甘肃救活一心衰病人，昏迷，四肢厥冷，脉摸不到了，血压也没了，即无脉垂死案，仅心口微温，呼吸心跳未停。开始用30克附子，用开水急煎，煮沸1刻钟即进煎边喂，当加到150克时，1小时后病人睁开眼，能说话了。62年又治一例心衰,每剂药用45克附子。当时家属已准备后事，媳妇不懂得，把3副药一起煮了，在3小时里一勺一勺都给婆婆灌了下去，结果当天晚上老太太就醒过来，要吃饭，次日即可下炕走路。从此我查遍医书，看到宋人许叔微《伤寒九十论》中记有一个病案：病人久治不愈，按《伤寒论》上原方原量，一剂药3次服，而两次服已豁然而愈。又读名医类案卷一，载吴球用附子验案。吴球浙人，曾为明太医。一富室患中寒阴证，名医盈座束手，后吴御医至，诊之曰：“非附子莫救，令人拣极重者3枚，生切为一剂，计量三两投之。”众医咋舌，私自减其半量，以一两半为剂进之，病遂已。吴复诊曰：“为何减吾药量？吾投三枚，将令其活三年，今止活一年半耳。”后年半果病发而卒。这两位前辈的当头棒喝，如一声惊雷，引导我走上试药尝药之路。只有亲手做过，方可发现真理。这一次的误打误撞，侥幸成功，对我震动极大。使我意识到，剂量是疗效的关键，而经方基础有效量便是突破口。李时珍说：“古之一两，约今之一钱。”这句话害苦了《伤寒论》470年，现在的用量只是伤寒方的十分之一，岂不是阉割了伤寒论！关云长是三国名将，你收缴了他的青龙偃月刀，他还有什么威风！伤寒方之所以不能治大病，中医之所以沦为慢郎中，之所以退出急症阵地，之所以沦为西医附庸的根本原因就在这里。从那以后，经我手治疗的心衰、肺衰、肾衰病人，没有死过一例。李可取得上述经验，还有一个客观原因，那就是晋中地区，凡西医发了病危通知书，不抬回家就火化，而当地人特别怕火化，就找中医、找李可。李可就是在这“死人堆”里（即垂死心衰病人），才炼就了中医之十八般武艺。一个23岁自学中医的人，中间入狱2年半，从1959年（即29岁）到1961年内开始对心脏病攻关，就对经方已经大彻大悟。1981年，汉代度量横器的考古发现，完全验证了他在19年前实践中行之有效的剂量正与仲景原方用量相符。这不是先知先觉，又是什么呢？所以“南风窗”杂志的记者在采访李可时说：许多病人称呼您“救命先生”，还有人说您是“当代张仲景”。这应当引起我们深刻的反思。李可研究经方的思路，现简要归纳如下：经方的返朴归真；经方的基础有效量；经方的改良；经方的突破；经方是攻克急症的仙丹妙药；经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙。伏邪不醒变成痨——李可学术思想探讨之二简介：针对伏邪与伤寒、温病关系问题，进一步探讨了李可学术思想。李可研究伏邪的思路：伏邪的概念；伏邪的病因病机；伏邪的发病特点；伏邪的治疗规律。关键字：伏邪概念病因病机发病特点治疗规律李可医案?伏邪，《中医大辞典》认为：藏伏于体内而不立即发病的病邪。温病学说亦称伏邪为“伏气”。千百年来，伏邪一直作为阐释温热病病因病机的专用名词。其实，在《伤寒杂病论》中也可以找到伏邪的依据，如外寒内饮之小青龙汤证，热入血室之小柴胡汤证，《金匮要略》之伏饮、留饮、里水等。李可在仲景之伏邪观点基础上，对伏邪的概念、病因病机、发病特点、治疗规律，进行系统整理和发挥。笔者根据李氏之伏邪医案30余则，整理出以下内容：?1　伤风不醒变成痨李可首先提出伏邪的概念。他认为，邪初在表，失治则由表入里，正虚无力驱邪外出，深入五脏，伏于血分，在治疗上便成“半死半生”之局。“伤风不醒变成痨”，这则民间谚语道破了伏邪的深刻病理、病机(22页)。下面看一则伏邪演变虚劳案；布鲁氏杆菌病急性心衰濒危　张某，男，28岁。患者从事牧羊3年，传染布鲁氏杆菌病1年半，迁延失治，心、肝、肾实质均受损害。半月前因感冒而突发心衰，经省人民医院抢救5日无效，病危出院，准备后事，邀李可作最后挽救。诊见患者端坐呼吸，频咳暴喘，喉间痰呜漉漉，呕吐涎沫；面色灰暗，神情萎顿，似睡似醒，唇指紫暗，胸痛彻背；全身凹陷性水肿，脐凸胸平，睾丸水肿，尿少，日夜约150毫升；厌食，食入则胀急欲死；憎寒无汗，亦无涕泪；脉促，114次/分，频见雀啄；舌紫暗，满布紫黑瘀斑。从脉证推断，必是初病失表，致外邪深入五脏，正虚无力驱邪外出，伏于血分，渐致阴竭阳亡。此次因感冒而突发心衰，憎寒无汗，是表气闭塞，三焦气化冰结，聚水成肿之主因。少阴与太阳同病，有麻黄附子细辛汤法，温里寒，开表闭。遂拟以破格救心汤，重用附子200克，加麻黄、细辛开表闭透伏邪，加油桂、五苓蒸动气化而利水，更合瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮开胸涤痰破瘀，麝香辟秽开窍而救呼吸衰竭，日夜连服3剂，3小时1次。当服第1次药后，头部见汗，喘咳顿减；服第2次药后，全身得畅汗，小便大增，日夜达3000毫升以上，水肿消去十之七八，脉沉弱82次/分，脱险(11页)。按　本案患布鲁氏杆菌病1年半，迁延失治，渐致虚劳。此次因新感引动伏邪，憎寒无汗，频咳暴喘，全身凹陷性水肿，突发心衰，生命垂危。以麻黄附子细辛汤合破格救心汤，温里寒，开表闭，透伏邪，日夜连服3剂而脱险。2　伏邪的病因病机?李可认为，伏邪的病因病机，主要有以下几点：①外感失表，由表入里，深入脏腑(11页)；②表未解而误攻，则邪陷入里，变生不测；③表未解而误补，则闭门留寇，后患无穷(198页)；④表未解而误投寒凉，则损伤正气，遂成痼疾(153页)。下面举例证之：表证误攻变证　温某，女，37岁。患胃病多年，近感风寒，头痛恶寒与脘痛呕逆同见。医者失察，置表证于不顾，迳投保和汤治胃，其中有莱菔子、瓜萎各30g，枳实、青皮各10g，服药3剂，反增腹泻，四肢酸懒，卧床不起。李氏询知仍觉畏寒无汗，头痛体楚，脉反沉紧。表证未罢而见里证里脉，为消导开破药损伤正气，寒邪由表陷里所致。逆流挽舟法治痢疾失表、邪陷入里，可以借鉴；羌活、独活、前胡、川芎、枳壳、桔梗、红参(另炖)、麻黄、炙草各10g，茯苓30g，吴茱萸15g(洗)，生姜15片，大枣10枚，水煎服。上药仅服1剂，得汗，诸证遂愈(198页)。按　本案为表证误攻腹泻，李氏以人参败毒散扶正托邪，开门逐盗，1剂得汗而内外均解。李可之二弟，少时体弱，患外感身痛，医者但见面黄肌瘦，予补脾之剂3付，缠绵2个月不愈，致寒湿外邪深入五脏，遂演变为风心病。3　伏邪隐匿　但有征兆李可在论述伏邪与水肿关系时指出，慢性肾炎水肿及顽固心衰水肿，多由表邪入里而来。唯病程一长，多数病人对致病之由皆不能记忆，而医者亦见病治病，忽略追根寻底，投剂则隔靴搔痒，无济于事(9页)。从中可以看出，伏邪易被医患双方所忽视，再加上邪藏于里，比较隐匿，捕捉伏邪就是个棘手问题。为此，李可进一步指出捕捉时机：既有伏邪，必有征兆。新感引动伏邪，邪正相争而宿疾发作，便显示出病邪盘据的经络脏腑，暴露了疾病的奥秘(22页)。现附验案，以为佐证：风心病合并冠心病　张某，女，40岁。病史：风心病、冠心病、肺瘀血已10年。现证见心悸、气喘、咳血。动则尤甚。每进食必心中大动，故每届饭时，忧心忡忡。为免心跳，吃吃停停，一餐常延搁二三小时之久。心率常在170～210次/分左右。脉促，四肢厥冷，胸闷刺痛，唇、指、舌青紫。自汗淋漓，腰困如折，入夜不能左侧卧，否则呛咳喘悸不停。纵观诸证，为心之阴阳皆虚，阳虚偏重。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁，温肾回阴、通脉化瘀、滋液救心为治，21剂。药后悸止、喘定、肢厥、紫绀消失。进食已不心跳，胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。唯月初曾出现反复，穷追细问，始得知10年来每经期必感冒，每感冒一次，病情就加重。其症为月经前1日寒热如疟，呕吐耳聋，经净自愈。此乃六淫外邪久羁，由表入里，深入血分不能透达，即《伤寒论》热入血室之证，当因势利导，予小柴胡汤加味，提透血分伏邪：柴胡、红参(另炖)、五灵脂、川芎、酒芩、干姜、桃仁、炙草各10g，丹参、当归、益母草、半夏各30g，赤芍15g，泽兰、香附各12g，黑芥穗6g，生姜10片，大枣10枚，6剂，每月经前一日连服3剂。药后，经前感冒得以根除。除风心病存在外，已无自觉证状，以固本散善后(20页)。按　本案重病10年，邪入血室即达10年。由于经期必感冒，新感引动伏邪，邪正交争而宿疾发作，便显示出病邪盘踞在血室之奥秘。乘伏邪之蛛丝马迹在此时暴露无遗之际，因势利导，一举破其巢穴。遂以一味黑芥穗之深入血分，加入小柴胡汤内，扶正达邪、和解表里，使10年伏邪得以外透，从此步入坦途。?4　伏邪的发病特点李可认为，伏邪发病，或交节病作，或经前必犯，或周期发作(152页)。凡久治不愈，反复发作的重病、顽症、痼疾，必有六淫外邪深伏(22页)。现根据李氏之详实医案，归纳出以下内容：　伏邪病史特点　伏邪病史有以下特点：①寒邪久伏病史：李可之经验，凡慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病人，病程多在10～30年不等，均有外感寒邪病史(9、22页)。如肺心病合并脑危象急性肾功衰竭案(8页)。②反复感冒病史：一般人把感冒不当回事，李可却认为，如此反复感冒，每感冒一次，即有一点寒气积于体内，寒邪一层压一层，深伏不出，便成顽症(379页)。所以，反复感冒不可轻描淡写，也是诊断伏邪的依据，如过敏性鼻炎案(282页)，阳虚型红斑狼疮案(202页)，其月月感冒2、3次，便是明证。　伏邪发病时间特点　伏邪发病时间有以下特点：①交节病作：如肺间质纤维化案(31页)，子时痉挛性暴咳约3分钟。因半夜阴气大盛，阳不胜阴，故痉咳而痰难出。②经前必犯：如风心病合并冠心病案(21页)，每逢经期，诸证加剧。③久治不愈、反复发作：如重症痢疾疑癌变案(152页)，每隔月余即暴痢1次，其周期性发作是新感引动伏邪，正虚无力鼓邪外出。　伏邪证候特点　伏邪证候有以下特点：①表里并病：《伤寒论》有合病与并病之分，合病为两经或三经同时受病；并病为一经未退又传一经，必须为一经症状还在，而又具备后一经证状。根据伏邪的概念，可知伏邪是表里并病。李可之经验，顽固心衰水肿病人，均有外感久伏病史，察知多寒邪深伏少阴，常予对证方内加入麻黄、细辛，开提肺气，透发伏邪(22页)。②表证隐匿：伏邪是初病失表，由表入里。但不是全入里，即表证的一部分入里，一部分还在表。正因为一部分入里，所以伏邪的表证就比较轻微、隐匿，很少有典型的表证(寒热、无汗头痛)，多为肩背沉困，甚如压一石磨感(380页)，背部似冷水浇灌(27页)，胸上如压一石磨感(40页)，全身如捆之感(28页)，偏头无汗(152页)，每进食胸背无汗等(28页)。③表证久羁：伏邪的表证，不但轻微、隐匿，而且久羁，如重症痢疾疑癌变案(152页)，肩背沉困、偏头无汗多年，便是太阳表气闭阻之明证。④里证深伏：伏邪入里，既可侵入五脏，又可深伏血分，尤其要详辨三阴。如结核性胸膜炎案(47页)，为外寒内饮，阴邪窍居阳位；鸡爪风症案(122页)，为厥、少二经之伏寒。5　伏邪但从里去　不死不休喻嘉言在《医门法律·痢疾门》中指出：邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休。下面举例证之：重症痢疾疑癌变　王某，男，23岁。患痢经年不愈，其病始于抗洪抢险，在水中浸泡26昼夜，劳倦内伤，复加寒湿郁久化热成痢，住院3个月，日见加重，查出直肠息肉，手术切除坚硬、灰黑色赘生物4枚，活检不能排除癌变。接受化疗2个疗程，服抗癌中药百余剂，病情迅速恶化，呕逆不能进食，痢下日夜无度，体重锐减10公斤，又查出直肠有多个赘生物长出，因重度贫血无法进行手术。李可诊时患者卧床不起，两目无神，时时思睡，喘汗不止，烦躁不宁，心动震衣，双颧艳若桃花，膝冷如冰，口舌糜烂，脉见浮洪，重按则如游丝。病情危重，恐有阴阳离决之变，以回阳救脱为要：红参(另炖)、附子、龙牡、炙草各30g，山芋肉120g，赤石脂30g，肉桂(冲)。因有假热在上，嘱热药冷服。服1剂，险象尽退，安然入睡，汗敛喘定。唯下痢无度，所下多脓血及腐臭黑水、脂膜之类，10多分钟即下痢1次。师法张锡纯燮理汤变通方，4日后下痢为10次左右。又服4日已能起床，1日夜痢下2～3次，不再腹痛后重。令其停药，每日蒸食鲜山药半斤与30克山楂粉加红白糖佐餐，半月后痢止，体重恢复，基本康复。不料1个月后又生突变，每隔月余即暴痢1次，稍加调治即愈，但其周期性发作不能根治。患者屡屡诉说肩背沉困，便是太阳表气闭阻之明证。初治失表，过用攻下中药百余剂，致邪深陷入里，遂成危症。喻氏云：邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表。若但从里去，不死不休。拟逆流挽舟法，引入里之邪从表透出：红参(另炖)、羌活、独活、前胡、川芎、枳壳、桔梗、炙草各10g，茯苓15g，薄荷3g，生姜3片，2剂。药后周身得微汗，其多年之偏头无汗、肩背如压一石磨之沉困感亦愈。伏邪尽透，经年久痢竟获治愈，直肠镜检，息肉亦已消失(152页)。按　本案初治失表，过用攻下，但从里去，结果痢下日夜无度，体重锐减，喘汗不止，心动震衣、颧艳如妆，阴阳欲绝。李氏初用参附龙牡救逆汤回阳固脱，继用燮理汤变方治愈。唯每隔月余即暴痢1次，其周期性发作不能根治。经穷追细问，始得知患者屡屡诉说肩背沉困，仍是太阳表气闭阻之明证。遂用逆流挽舟法引深陷入里之邪从表透出，从此便步入坦途。人参败毒散，原出宋代《和剂局方》，是一首着名的益气解表方剂。喻嘉言把它引入痢疾门，成为中国医学史上第一首以解表法治痢之方，在痢疾的治疗上另出枢机，独辟蹊径。6　伏邪的治疗规律李可认为，《内经》说“善治者治皮毛”，不单是为表证立法，也是治疗重、难、痼证的法宝(22页)。古人又有“正旺邪自退“之说，比如对待一个气息奄奄的痢疾病人，黄连、大黄沾唇必死，即“十分虚邪，无实可攻”。于是“但扶其正，听邪自去”，确保住了病人的性命。调动人体的正气去战胜疾病，即“不治之治”是中医治法中的最高境界(177页)。现将其治法归纳如下：　伏邪之常法　扶正达邪法　扶正达邪法有以下诸方：①小柴胡汤加黑芥穗；用于热入血室，如风心病合并冠心病案(22页)，红斑狼疮案(203页)；②乌蛇荣皮汤加味：用于皮肤病，如过敏性紫癜案(328页)；③人参败毒散加味：用于伏邪之感冒，如结核性心包炎、心包积液案(49页)。　助阳透邪法　助阳透邪法有以下诸方：①小青龙汤加味：用于痰饮内伏，如肺心病急性肾功衰竭案(8页)；②麻黄附子细辛汤加味：用于寒邪深伏少阴，如布鲁氏杆菌病心衰案(11页)，过敏过鼻炎案(282页)；③乌头汤加味：用于寒邪深伏血分、痹阻血脉，如鸡爪风症案(122页)，血栓闭寒性脉管炎案(65页)。　逆流挽舟法　逆流挽舟法有如下方剂：人参败毒散，用于邪伏于里之泻痢，如表证误攻变证案(198页)，重症痢疾疑癌变案(152页)。　广络兼备法　广络兼备法有如下方剂：偏正头风散，用于头风痼疾。偏正头风散，原出《和剂局方》，药18味。李可经临证运用，重新修订之后，增至27味，大大突破了原方的主治范围。头风顽症，正气先虚，外淫六邪袭入，日久由经络渐入于脏，湿痰死血筑成巢穴，深伏不出，遂成痼疾。李氏采用广络兼备法，以人参、天麻、制首乌、白蒺藜补元气、益精血；川草乌通十二经脉，破沉寒、驱伏邪；芎、芷、荆、防、羌活、辛夷、苍耳、苍术，芳香透窍，开门逐盗；天麻、南星、白附，化痰定风；石膏甘寒清热，监制辛热诸品；雄黄、苍术，解毒辟秽；乳香、没药，化瘀定痛；诸虫深入血分，搜剔伏匿之邪；白芷一味，号称植物麝香，善通诸窍，与川芎专理头痛相配，引诸药上达头部，破其巢穴。诸药相合，对风、寒、湿、痰、血瘀多种伏邪，皆有透发之效(242页)。总之，伏邪常法用药，以扶正助阳、开表、透邪3法组成。扶正多用人参，助阳多用附子，开表多用麻黄、羌活，透邪多用细辛、黑芥穗。李氏经验，伏邪之开表法，只用一两次，表闭开、营卫通即弃之，透邪药可以继服，详见肺间质纤维化案(28页)。　伏邪的变法　根据“正旺邪自退”、“十分虚邪，无实可攻”的原则，凡是体虚之伏邪，李可多用变法。如产后阴黄重症案(172页)，用人参四逆汤合茵陈五苓散加味，回阳破阴、温肾固下；伏寒奇症案(380页)，前后用药43剂，始终用温氏奔脉汤温肾回阳、镇敛冲气，均是用补法之明证。下面看一则痢症用补法之验案：久痢成痨　杜某，女，23岁，病危邀诊。病史：1年前患者因8个月男孩因病夭折，悲伤过度，食少形瘦。今春流产，失血过多，多次发生贫血性休克。夏末患痢，寒热如疟，日下脓血便10余次。服白头翁汤不效，又服葛根芩连汤12剂，病不减，反不能食。盛夏憎寒，不离棉衣，日渐消瘦，咳嗽盗汗。经X光透视见右肺浸润型肺结核。已闭经、卧床不起4个月。食少呕逆。咳喘自汗，脓血便乃未止，每便必脱肛。经抗痨药后食纳锐减，形容枯槁，眼眶塌陷，皮肤干瘪。一日数度晕厥，气息奄奄，病情危重。脉细数不乱，两迟尚能应指。病由寒痢误用苦寒损伤脾阳，邪陷入里成痨。延久损及于肾，生命根基动摇，已无实可攻。亟扶正固脱，醒脾救胃：红参(捣末同煎)、生半夏各30g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜10片，煎取浓汁300毫升，对入姜汁一盅，一日内不分次数缓缓呷服。呕止后，改为日分3次服，3剂。服1剂后当日呕止，服完第二剂后，汗敛喘定，知饥，索食藕粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三剂后，可日进食半斤许。患者已能半卧位，两目有神。脉虽细弱，但属有根。下痢脓血如前，未再休克。因呕止，原方去半夏，合补中益气汤：生芪18g，红参(另炖)、白术、当归各10g，柴胡、升麻、陈皮各3g，肾四味各10g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜3片，大枣4枚，胡桃4枚打，3剂。药后已能起坐，日可进食七八两。便脓血、咳嗽、午后潮热不减。第3方咬定护元气，补土生金之法，原方加炒谷、麦芽醒脾，煅龙牡固脱。服20剂后，已能起床下炕游走几次，进食身有微汗，正气渐复，营卫通调而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再进20剂，间日1剂。药后咳嗽、潮热止，月经来潮，可到户外活动。经X光检查，右肺结核已钙化，一年后生一男孩(205页)。按　此例属于误治败症，故断然打破了古人“痢无补法”之禁律。首诊方虽药仅5味，却是起死回生的关键。其中红参、山芋肉益气敛脱，山药补肾益肺、滋润血脉，生半夏为降胃安冲止呕圣药，与等量之生姜、姜汁、炙草合用，既解其毒，又能止剧烈之呕吐，从而使胃气复苏，为本症的治疗破一呕阻难关。如此垂危重症，经治2个月，服药49剂，无一味治痢之药而痢愈；仅一味山药治痨之药而痨亦愈。可见古人“扶正邪自退”之说，确有至理。7　伏邪与伤寒关系温病学说称伏邪为伏气；《中医大辞典》认为伏邪是藏伏于体内而不立即发病的病邪。二者意思相近，均把伏邪指向伏气，纳入温病范畴。李可在仲景伏邪观点基础上，对伏邪的概念、病因病机、发病特点、治疗规律，进行系统整理和发挥，从中可以领略伏邪与伤寒的关系。　伏邪偏重寒邪　李可之伏邪医案34则，其中属于寒邪或寒湿者32例，如脊髓神经胶质瘤案(341页)，类风湿性关节炎合并硬皮症案(208页)。仅有两例为外感风热或热毒所致，如高热惊风案(71页)，疹毒内陷案(78页)。　伏邪为表证与三阴并病　伏邪的证候特点是表里并病，进一步说是表证与三阴并病。如鸡爪风症案(122页)，患者产后未及满月，淘米洗衣不避冷水，致寒湿深入厥、少二经；结核性腹膜炎合并胆囊炎案(58页)，患者怕冷、无汗、咳喘、腹水、尿少、全身浮肿等，诊为少阴(肾)虚寒为本，兼见太阳表寒实，渐传太阴(肺、脾)虚寒证。　伏邪为六经辨证之延伸　《伤寒论》是外感病的治疗规律，其中详于三阳辨证，而略于三阴辨证。故笔者曾误以为六经辩证只限于外感病，而与内伤杂病无涉。后来读了《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，眼界大开。李可之全书共246例医案，其中伏邪医案34则，占总数的14%，从中可见伏邪是内伤杂证的常见病。笔者在文中引用布鲁氏杆菌病急性心衰(11页)、表证误攻变证(198页)、风心病合并冠心病(20页)、重症痢疾疑癌变(152页)、久痢成痨(305页)等诸案，详细记录了病初失表，由表入里，深入五脏三阴的演变过程。其治疗不仅用经方小青龙汤、麻黄附子细辛汤、小柴胡汤、乌头汤，亦用时方人参败毒散、验方偏正头风散、自制方乌蛇荣皮汤等。李可之伏邪理论，详于三阴辨证，弥补了六经辨证的薄弱环节，并进一步把六经辨证扩展到内伤杂病领域。　伏邪属于伤寒范畴　仲景在《伤寒杂病论》中之伏饮、留饮、里水，以及小青龙汤证、麻黄附子细辛汤证、小柴胡汤证、乌头汤证等，已经涉及到伏邪的实质，这应当在《中医大辞典》中大写一笔。而《中医大辞典》之伏邪条文解释(即藏于体内而不立即发病的病邪)，其实质是伏气，没有涵盖仲景之伏邪观点，显然是不妥的。李可在仲景伏邪观点基础上，进行系统整理和发挥，理法方药应有尽有。这样看来，伏邪的概念，应当正名；伏邪与伏气，应当分开。伏气是藏伏于体内而不立即发病的病邪；伏邪是初病失表，由表入里，深入五脏，伏于血分。伏邪属于伤寒范畴，伏气归于温病范围。这样分类，名符其实，对证候，指导临床，有着重要的意义。李可研究伏邪的思路，现简要归纳如下：伏邪的概念；伏邪的病因病机；伏邪的发病特点；伏邪的治疗规律。火不归原引火汤——李可学术思想探讨之三简介：针对引火归原之火的不确定性，进一步探讨了李可学术思想。李可研究引火归原的思路：火不归原证的概念；火不归原证的特点；火不归原分型论治；火不归原类证鉴别；引火归原有狭广二义。?键字：火不归原证；概念；特点；分型论治；类证鉴别；引火归原法；李可；医案?引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家根据上述理论，将引火归原广泛用于临床。但由于离原之火理论上的不确定，造成了诸多认识上的混乱，不少医家陷于相互矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火；既指有根之火，又指无根之火；既包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原治疗，喜用傅青主之引火汤，原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。现根据其医案40余则，整理出以下内容：1　水浅不养龙　龙火离位上奔李可认为，肾为先天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，是为健康无病。若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为火浅不养龙，于是离位上奔(240页)。下面看一则水浅不养龙案：?血管神经性头痛　李某，女，38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3～5分钟发作1次。每日如此反复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合参，当属肾阴亏损，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得天时之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急：熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙草30g，葛根60g。二诊：药进3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2～3时有短暂发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原方3剂出院。追访3年未复发(239页)。按　龙雷之火，顾名思义，是形容它产生于顷刻之间、突然而来。中医认为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。2　水寒不藏龙　无根之火上扰李可认为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证(241页)。下而看一则水寒不藏龙案：齿衄　王某，男，44岁。腹泻日3～5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原：党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，肉桂冲服3g。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后(297页)。按　此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。?3　阴盛格阳　浮阳上越所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外；戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例，例如：阴盛格阳　赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸、气喘、自汗，头面轰热不止，面色嫩红，烦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治：附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈(187页)。按　李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实际就是“引火归原”。肺结核合并肺心病(戴阳危证)　英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断：肺结核；肺气肿合并急性感染。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热烦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参(另炖)15g，龙牡、白芍各30g，炙草