护理个案病历汇报评价标准

医院护理个案病历汇报评分项目评价内容分值扣分细则扣分理由得分一般信息8分汇报病人床号、姓名、性别、年龄、入院时间、主管医生6一项未叙述或不正确—1分主要诊断2未叙述或不正确—2分入院时病情评估18分主诉及临床表现8主诉未叙述或叙述错误-2分；临床表现未叙述-6分，不正确、不完整或不连贯，一项-2分生命体征4未叙述-4分，不正确、不完整或不连贯，一项-1分与疾病有关的辅助检查阳性结果5口述错误或少一项，每项-2分，未口述正常范围或口述错误，一项-1分饮食、心理状况4一项未叙述、不正确、不完整或不连贯，-2分睡眠、大小便2一项未叙述、不正确、不完整或不连贯，-1分治疗20分主要用药（按药名≥4个计算）8未叙述药名或口述错误一个—2分使用药物目的5未叙述或口述错误一个—2分使用药物注意事项5未叙述或口述错误一项—2分手术名称及时间1口述错误-1分，少一项-0.5分手术麻醉方式1口述错误-1分住院期间病情及护理动态48分与疾病有关的辅助检查阳性结果5口述错误或少一项，每项-2分，未口述正常范围或口述错误，一项-1分病情观察12少一项-3分，不全面，一项-1分护理问题及相关因素15护理问题少一项-4分；不正确或无相关因素一项-2分；护理措施及效果评价16护理措施少一项-3分；不全面一项扣一分，无效果评价-1分治疗护理总体效果6分疾病转归2未叙述-2分出院指导4少一项-1分；指导不全面，一项-0.5分合计100海宁市中心医院护理部