医疗机构临床用血资质申请书

医疗机构临床用血资质申请书申请单位名称：（盖章）申请日期：年月日 医疗机构名称： 详细地址： 法定代表人：联系电话： 输血科（血库）负责人：联系电话： 专家验收意见：签字：年月日 医政科审查意见：签字（盖章）：年月日 分管领导审批意见：签字（盖章）：年月日填写说明1、各医疗机构首先认真学习《医疗机构用血》和《临床输血技术》，对照认真进行筹备，然后填写《医院输血科（血库）基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》。2、填表时请如实填写，如果现场验收与自查表内容不符，或提供虚假情况，一年内不予受理申请。3、呈报申请时，须同时提交《医院输血科（血库）基本情况自查表》(二级及二级以上医院)或《一级医院输血基本情况自查表》（一级医院）、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。4、除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外，其他医疗机构须由当地卫生行政部门先行初审，并填写初审意见，报送市卫生局医政科。5、填写时字迹清楚，不得有涂改现象。6、《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份。