人工气道管理中的常见问题与护理

人工气道管理中的常见问及护理对策人工气道相关知识常见问题及护理对策：气道温化与湿化气囊管理气道净化管理口腔管理及鼻饲管理机械通气常见并发症人工气道建立与分类人工气道概念将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺病疾病提供条件。人工气道分类口鼻面罩鼻面罩喉罩接口与口含管人工气道无创性人工气道（气道外人机连接）有创性人工气道（气道内人机连接）气道插管（经口、经鼻)气管切开人工气道解剖示意图人工气道的主要生理功能自净功能温化与湿化功能防疫功能气体运输与气体交换分泌功能人工气道的主要生理功能自净功能温化与湿化功能防疫功能气体运输与气体交换分泌功能！气道管理常见问题及护理对策气道温化与湿化气囊管理气道净化管理口腔管理机械通气常见并发症生理性气道湿化和温化01湿化器官：鼻腔、口腔、咽喉、气管和气管黏膜.02气道湿化量：8～10ml/kg/d,或480～600ml/d。03气道丢失量：300ml/d,气管切开700ml/d.04气管内温度：32～36℃并达到水蒸气饱和。05若吸入气温度＜30℃时纤毛运动抵制。06吸入气体相对湿度：95%～100%。呼吸机蒸气加湿和加温作用原理：水加温产生蒸气，混入吸入气加温加湿。常用装置：电热恒温蒸气发生器（定容呼吸机）影响因素：吸入气量、气水接触面积和接触时间、水温。湿化：吸入气32～3６℃,湿化器水温要达50～70℃；吸入气＞40℃作用相反并可发生呼吸道灼伤。雾化加湿作用原理：在吸入管路中连接雾化吸入器，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中输入呼吸道，达到湿化。常用装置：雾化泵应用目的：间断雾化、温度无关，颗粒越多，密度越大，湿化效果越高。雾滴2～10um沉积在较小气道内，湿化作用强。注意：气流来源于所调潮气量，应用时适当减少预调潮气量，避免过渡通气。气管内直接滴注方法：间断或连续气管内滴注湿化液：生理盐水，无菌、现配、每日更换。要求：间断1/20～30min,2～3ml/次，持续滴入４～６滴/min,×（8-15ml/h)持续注入2～5ml/h200～300ml/d吸痰前注入３～５ml吸痰后注入１～２ml开放气道口湿纱布覆盖法无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口误区：反复取放易污染，影响通气、吸痰新主张：做成罩状、保持一定距离湿化充分、有效通气、吸痰方便（人工鼻）湿化液量的调节湿化液量取决于如下因素：室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液量和性质。每天200ml为最低量，确切量视病情而定。晚间湿化量减少，保证病人睡眠休息。选择湿化液应视临床情况而定：蒸馏水稀释黏液的作用较强，但刺激性大，宜用于分泌物稠厚、量多需积极排痰的病人；维持正常呼吸道黏膜功能时宜选用生理盐水。气道湿化效果评价痰液粘稠度评价Ⅰ°痰液稀溥，易吸出，不贴壁。Ⅱ°痰液略粘稠，吸出贴壁，但可冲洗。Ⅲ°痰液粘稠，不易吸出，较易阻管。肺呼吸音评价标准湿化效果好：痰易吸出，吸痰后无湿罗音，呼吸音改善。湿化效果差：痰不易吸出，吸痰后有湿罗音，呼吸音无改善。心功能评价标准湿化适量：无心功能不全症状和体征湿化过量：有心功能不全症状和体征常见问题及护理对策气道温化与湿化气囊管理气道净化管理口腔管理机械通气常见并发症气囊管理使用高容低压气囊：可减少粘膜损伤和误吸率，但仍有隐性吸入问题。原因：充气后气囊压力与气管壁外压相等，可形成气　　　　　　　　　　　　　　囊壁纵形皱褶并渗漏。观察呼吸机漏气参数：“MVleak”漏气补偿：15l/min，大于时呼吸机报警，及时查找原因。气囊管理使用高容低压气囊：可减少粘膜损伤和误吸率，但仍有隐性吸入问题。原因：充气后气囊压力与气管壁外压相等，可形成气　　　　　　　　　　　　　　囊壁纵形皱褶并渗漏。观察呼吸机漏气参数：“MVleak”漏气补偿：15l/min，大于时呼吸机报警，及时查找原因。常见问题及护理对策气道温化与湿化气囊管理气道净化管理口腔管理机械通气常见并发症有效吸痰程序吸痰评估湿化气道插入吸痰管体位转动叩背挤压有效吸痰评估效果如何判断吸痰指征听诊肺呼吸音－肺部有痰鸣音、湿罗音观察呼吸机参数－气道压力增高观察监护仪指标－血氧饱和度下降观察病人状态－病人呼吸增快、面部紫绀加重、呛咳、痰外溢体位转动吸痰法步骤方法吸痰方式吸痰开始至吸痰结束时间均小于15秒第1步：第2步：第3步：评估－听诊或观胸部X光片评估痰液淤积部位湿化－取患侧卧位，断机气道内注水2－3ml，接机通气并叩背。吸痰－断机插吸痰管、翻身至健侧，叩背，同时吸痰。吸痰注意事项吸痰管选择：细长、质软、侧孔多。吸痰管插入深度：适当、遇阻力的后退1cm。深度：10-15cm。吸痰顺序：换管吸不同部位。吸引压力：随时观察压力变化。封闭式吸痰管呼吸机吸痰系统有两类：开放式和封闭式两者相同方面：降低医院获得性肺炎发病率方面无显著性差异。两者不同方面：封闭式吸引系统可在不撤机同时进行吸引，还可预防肺泡复张后再萎陷，需每日更换管道，费用高，但降低环境污染，适用于长期应用呼吸机的病人。对护士来说，操用方便，注水方便，可免除吸痰戴一次性手套的烦锁。常见问题及护理对策气道温化与湿化气囊管理气道净化管理口腔管理及鼻饲管理机械通气常见并发症口腔护理口腔护理组发生吸入性肺炎11％，未口腔护理19％。检查口腔选择漱口液吸出分泌物糜烂、溃疡、感染等对症处理。pH7.0-7.5,用2%-3%硼酸水或朵尔氏液。pH3.0-6.0,用1%-3%H2O21%-4%NaHCO3；牙龈炎病人,用1：5000呋喃西林；霉菌感染,用4%碳酸氢钠或生理盐水；绿脓杆菌感染,用0.1%醋酸溶液。止血钳夹棉球，边擦口腔边吸棉球易患因素评估饮食状态管理饮食结构调整注意患者年龄与体位，饮食过程呛咳等、观察饮食经过，表情、面色、态度行为。了解难咽食物种类，易选糊状食物，因其与液状和固体食物相比不易发生误吸。了解入院前生活习惯；咀嚼和吞咽功能；假牙；口腔卫生状态。经口进食管理要点饮食环境管理保持进餐环境清洁、安静，备好氧气、吸引器等用物。鼻饲注食前护理要点注食前要做到五查和四准备：五查：查胃管长度（高危病人需X线确认）查肺呼吸音（是否痰鸣音）查胃残留量(＞150ml）查气囊压力（约25cmH20或以不漏气为准)查胃液PH值（PH≤4时准确，＞4时不准确）四准备：体位吸痰食温环境对传统胃管置入位置的认识如在食道内传送到横膈下，声音也可误认为鼻饲管在胃中。当会厌功能差时，在食管内部分吸入气体可进入食道，宜可见气泡溢出。胃管贴于胃壁，不易抽出胃液，需反复抽吸。胃管过细不易抽出。鼻尖＋耳垂＋剑突＋侧孔到项端距离（相当于成人至胃55cm、至十二指肠70cm、至空肠90cm）。听诊气过水声：胃管放入水中：抽吸胃液法：胃管最佳深度：鼻饲体位选择半卧位＞俯卧位＞仰卧位半卧位：是减少误吸的简单有效措施床头抬高30-80cm（30-45°)（头高40°咽高喷门19cm胃内压18cmH2O）侧卧位：左侧卧位为宜持续鼻饲要求及饱胃处理持续鼻饲要求：稀浓度、小剂量、低流速、逐渐加量、以病人耐受为宜。监测饱胃状态：4h回抽1次胃液。＞150ml应暂停2-8h，并2h检查1次胃液。胃抽吸液处理：送回易堵管或引起腹泻和呕吐。饱胃状态处理：负压吸引胃液、取合适体位、应用增加PH药物、使用带气囊胃管常见问题及护理对策气道温化与湿化气囊管理气道净化管理口腔管理及鼻饲管理人工气道并发症的处理VAP、脱管、堵管VAP预防呼吸机管路处理连机后２h污染率为33％，12h增至６７％更换呼吸机管路：2-7d为宜（有人认为14-29d）目前主张使用一次性呼吸机管道。湿化罐最佳温度为31-3６℃，24小时更换1次湿化液，清洗湿化罐。压缩空气机上的空气过滤网每日除尘、清洗。呼吸机管路保持一定斜度，低于病人呼吸道。呼吸机冷凝水处理管道冷凝水生成速度可达每小时40ml，细菌浓度超过105cfu/ml.及时清倒：因呼吸机冷凝水为污染水。勿使倒流：离断管路、变换体位时尤其注意。应戴手套：接触冷凝水前应戴手套处理后应换手套并消毒手。注意收集：冷凝水倒入医用垃圾桶内。VAP预防相关装置处理雾化吸入器：一人一用。呼吸机表面用含氯消毒剂擦拭消毒。吸痰用物：每日更换。气囊注气注射器：专门使用干燥注射器。VAP预防堵管的观察堵管如何发现堵管？呼吸费力、紫绀、出汗、恐惧等血氧饱和度显下降趋势或突然下降吸痰管插入有阻力或拔出不顺利心率加快、血压力早期升高，继之下降听诊双肺呼吸音不一致，或呼吸音消失呼吸机报警：压力增高、潮气量下降堵管的预防如何预防堵管？勤湿化勤吸痰勤听诊正确判断及时堵管堵管的处理堵管如何处理堵管？紧急处理：拔管/换管次紧急报告：行纤支镜切忌随意向深部推移堵管脱管的观察如何发现脱管？病人能突然发声呼吸机报警：通气量↓SO2明显下降趋势或突然下降管的位置向外移位心率↑、血压早期↑，继之↓呼吸音消失减弱或消失脱管脱管的预防如何预防脱管？固定牢固：带+胶布头带标识长度认真交接班应用束手带动态观察病人意识脱管脱管脱管的处理如何处理脱管？重新插入：护士盲插报告医生：经纤支镜插请麻醉科：经口、鼻插立即给面罩通气如呼吸心跳停止，给予心肺复苏脱管脱管谢谢！