骶前囊肿的外科治疗课件

基本外科结直肠组*骶前囊肿是一类位于骶前间隙（亦称直肠后间隙）的肿物，源于多种胚胎来源。胚胎发育过程中，尾肠、脊索、神经管等结构在发生过程中发育、退化异常，均可形成先天性骶前囊肿。以发育性囊肿最常见，约占先天性骶前囊肿的60%。根据组织胚胎学来源和病理性质，临床最常见的有皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、恶性畸胎瘤。多见于女性，男女比例通常为1：2。骶前囊肿起病隐匿，部位深在发展缓慢，早期无任何症状，如症状一旦出现，肿块一般已存在6～12个月。*骶前间隙为直肠与骶骨之间的潜在间隙。间隙前方是直肠，前外侧是直肠侧韧带，两侧为髂血管和输尿管，后方为骶骨和尾骨，上方是直肠、膀胱或子宫凹陷，下方有尾骨韧带、肛提肌、尾骨肌。间隙内含有疏松结缔组织、骶丛分支、交感神经高位分支及血管等多种组织。**骶前囊肿在临床表现上多为起病隐匿，发展缓慢，早期无任何症状，只是在体检时偶尔发现，囊肿发展到一定程度后，临床症状与囊肿的大小和感染有关，根据其大小、有无感染等不同，其临床表现也不相同。*疼痛：最多见症状，常因坐位或站立改变体位而引起疼痛，由于囊肿等为良性肿物，其引起的疼痛程度并不剧烈，多表现为胀痛。压迫症状：巨大囊肿可压迫邻近组织和脏器，如压迫直肠可引起便秘、排便困难等，压迫膀胱可有尿失禁、排尿不畅、尿潴留等症状。*酒窝征：肛门后方皮肤上的漏斗状凹陷，长位于齿状线水平后中线上，易与肛瘘外口混淆而误诊为肛周脓肿或肛瘘。因此肛周脓肿或肛瘘多次手术不愈者应警惕有无骶前间隙的病变。*我院关于22例骶前囊肿患者的研究中，主要临床表现有：骶尾部疼痛、酸胀感：40.9%排便困难（部分伴大便变细）：27.3%尿频：9.1%骶尾部皮下肿物：13.6%无任何症状，体检发现：27.0%周皎琳,邱辉忠.骶前发育性囊肿22例诊治经验总结.中华外科杂志,2010,48(4):284-287*直肠指检可扪及后壁饱满或肿块，直肠指检最简便易行、无创伤、阳性率高。文献报道67％～96％的骶前肿块可通过直肠指检而发现。指诊尚可明确肿物是否来自直肠内肿瘤大小、质地、表面及活动度，并可指导手术入路及判断其良恶性。*影像学检查：经肛直肠腔内B超(TRUS)、CT、MRI。TRUS：价廉、实用、阳性率高的优点，可作为初步诊断的首选检查。CT及MRI：可发现骶前肿物，了解肿物与周围组织的关系，在横断面上显示肿物与直肠和骶骨的关系、位置高低、有无粘连及骨质破坏，有助于囊肿的准确定位和大小以及与周围重要脏器、血管关系的判断。*另外，钡剂灌肠、尿路造影等检查均有助于囊肿的鉴别诊断。由于活检可能会引起囊肿感染，因此术前不宜行穿刺活检。*骶前囊肿存在潜在的恶变可能，一旦发现应进行外科切除。手术路径的选择决定骶前囊肿的暴露及能否完整切除。目前有多种手术途径，即经腹、经会阴、经骶尾部或其任何种途径的联合应用。*最常用的是骶路手术优点：直达肿瘤部位、显露好、操作简便、创伤小；缺点：若囊肿较大，其上端多位于骶前，分离不能在直视下进行。易引起骶前出血及损伤。*传统开放式经腹手术适用于位置较高、下界在尾骨尖以上、经骶路手术分离上界困难的病灶，但难以分离至直肠后骶前区较深部位，骶前视野不清易发生出血，手术创伤较大。对于病灶位置较高，但下界在尾骨尖以下的肿瘤，亦可采用经腹经骶联合切除的手术方式。*腹腔镜手术治疗骶前囊肿的方式目前报道较少；优点：腹腔镜的放大效果使得在狭窄的骶前间隙拥有良好的手术野，使手术在正确的骶前解剖间隙中进行。因此，既保证了手术效果，也能相对避免肠管损伤、骶前出血等损伤的发生，同时又具备了微创性。**