计划生育手术并发症鉴定申请书

生育手术并发症鉴定姓名性别民族照片婚姻状况职业身份证号出生日期（加盖乡镇计生办公章）现有子女男女联系电话工作单位配偶姓名民族职业身份证号出生日期工作单位申请事由：村（居）委会意见：乡（镇）计生站意见：经办人:（公章）经办人（公章）20年月日20年月日县卫生和计划生育妇幼保健服务中心意见：县卫生和计划生育局意见：经办人:（公章）经办人（公章）20年月日20年月日德江县卫生和计划生育局计划生育手术并发症申请及鉴定表申请人：所在行政区:（州、地）（市、区）（镇、街道）（居委会）贵州省人口和计划生育委员会受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位申请鉴疋理由（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：申请人（签字/公章）：年月日提供有关证件（提供原件，并留复印件，附在最后页上）1.受术者2.施术机构（1）有效身份证（）（1）执业许可证明（2）婚姻证明（）（2）施术人员资质证明（3）施行计划生育手术的证明（）（3）其他（4）其他（）施术单位所在地的县级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：县级鉴定前填写）年月日主诉:查体:县级鉴疋记录检查项目及结果（检查单附后）诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日县级卫生和计生行政部门对鉴定审该意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位县级鉴定结论属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报市级鉴定前填写）年月日施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：市级鉴定前填写）年月日主诉:查体:市级鉴疋记录检查项目及结果（检查报告单附后）诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日市级卫生和计生行政部门对鉴定审该意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位市级鉴定结论属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位所在地的市级人口计生行政部门上报省级鉴定的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报省级鉴定前填写）年月日施术单位所在地的省级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：省级鉴定前填写）年月日省级鉴疋记录主诉：查体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日省级卫生和计生行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：时间：年月负责人（签字）日时间：七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）计划生育手术并发症鉴定结论通知书（样书）关于您申请的计划生育手术并发症鉴定事宜，我委（局）组织专家，按照《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》等有关文件规定，进行了鉴定。鉴定结论：经鉴定，属于下列第项：定为术后并发症，定为级等。不能定为术后并发症。针对受术者的症状，专家提出如下医疗护理建议:卫生和计划生育委员会（局）年月日计划生育手术并发症登记表县、区姓名收件日期收件人送达人备注