异位妊娠教学查房

异位妊娠教学查房深圳市第三人民医院妇产科xxx掌握异位妊娠的定义、分类、临床表现及护理措施；熟悉输卵管妊娠病因病机和预防掌握异位妊娠病人的评估技能、内容掌握异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理熟悉异位妊娠病诊断与鉴别诊断和治疗方法（手术指征及手术方式、药物）。[目的与要求][思考]异位妊娠的病因是什么？描述输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。异位妊娠的转归有哪些？停经伴腹痛或阴道流血要考虑哪些疾病？如何鉴别？异位妊娠的急救措施有哪些？简述异位妊娠的治疗方法和选择原则试述异位妊娠不同方法治疗后对生育的影响。受精卵的着床卵裂胚泡植入受精卵在子宫体腔以外着床发育者，称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%，并有逐年增加的趋势。本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。[概述1：定义][概述2.分类]异位妊娠（根据受精卵种植的部位划分）输卵管妊娠（约占95%）宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠其他壶腹部妊娠峡部妊娠伞部妊娠间质部妊娠[异位妊娠部位示意图]宫颈妊娠卵巢妊娠伞部妊娠壶腹部妊娠峡部妊娠间质部妊娠腹腔妊娠[异位妊娠与宫外孕的概念关系]宫颈、残角、宫角处妊娠宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处的妊娠异位妊娠[病因]输卵管炎症输卵管周围炎→输卵管扭曲、狭窄→蠕动减弱输卵管粘膜炎→管腔变窄、堵塞→中途受阻输卵管发育不良或功能异常输卵管手术史放置宫内节育器、避孕药受精卵游走子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫内膜异位症等受精卵中途着床（一）输卵管妊娠流产（二）输卵管妊娠破裂（三）继发性腹腔妊娠（四）陈旧性宫外孕[输卵管妊娠的变化与结局]症状：1、停经：有6-8周停经史。20～30%的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。2、腹痛：主要症状。输卵管妊娠未破裂或流产前——胀痛输卵管妊娠破裂或流产时——撕裂样疼痛血液聚积在子宫直肠陷凹——肛门坠胀痛血液流向全腹——全腹疼痛血液刺激膈肌——肩部放射痛3、阴道流血：胚胎死亡后常有不规则流血，病灶去除后即停止。4、晕厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不成比例。5、腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成。[临床表现]体征：1、一般情况：贫血貌、休克表现，血液吸收时可有体温升高。2、腹部检查：腹膜刺激征，患侧为重；出血较多时，叩诊移动性浊音阳性。3、盆腔检查：子宫大、软；阴道后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显（主要体征）；患侧附件区压痛，可触及包块。[临床表现][诊断]病史体征辅助检查1.血、尿HCG检查（80～90%）2.超声检查3.阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4.腹腔镜检查/剖腹探查5.子宫内膜病理检查[鉴别诊断]流产（输卵管妊娠流产和宫内流产）黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂卵巢囊肿蒂扭转急性输卵管炎/盆腔炎急性阑尾炎急性肠炎[鉴别诊断要点]停经史腹痛性质、部位阴道流血体温、晕厥、休克盆腔检查（抬举痛、摇摆痛）腹膜刺激征血象（Hb、WBC）HCG检查B超后穹窿穿刺腹腔镜[治疗]治疗原则：手术治疗（主要手段）：根治手术、保守手术非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗、中药）期待治疗积极纠正休克，控制出血期待疗法是对未破裂的异位妊娠不采取任何治疗手段，严密观察。适应症：1、疼痛轻微，出血少2、随诊可靠3、无输卵管妊娠破裂证据4、血β-HCG＜1000U/L且继续下降5、包块直径＜3cm或无探及6、无腹腔内出血[期待疗法]1、密切观察生命体征，腹痛及阴道流血情况。2、告诉患者病情发展的指征：如出血增多，腹痛加剧，肛门坠胀感明显等，以便医患双方及时发现病情的进展。3、绝对卧床休息，避免任何增加腹压的动作，做好基础护理。4、协助正确留取血标本5、指导患者摄取足够营养物质，尤其是含铁丰富的食物6、加强对患者的心理护理和疏导[期待疗法的护理]机制抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收条件无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂或流产输卵管包块直径≤4cm患者生命体征平稳，血β-HCG＜2000U/L无明显内出血西药治疗的机制和适应症西药治疗的方法1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/kg.di.m.qd×5或50mg/m2i.m.qd×12、米非司酮（Ru486):孕激素受体拮抗剂。150mgp.o.qd×53、腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。[西药治疗的护理]米非司酮不良反应：恶心；呕吐，类早孕反应。甲氨蝶呤不良反应：胃肠道不适，恶心呕吐，口腔溃疡，肾脏毒性。护理：密切观察药物的不良反应。进食高维生素高蛋白，无刺激性温凉软食，少量多餐。遵医嘱给镇静止吐的药物，保持口腔清洁。漱口，软牙刷刷牙，观察口腔黏膜变化。多饮水，保持24小时尿量>2500ml，减轻肾脏的损害。注意观察生命体征变化、腹痛阴道流血情况。手术方式：（1）输卵管切除术（2）保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。伞部妊娠——输卵管挤压壶腹部妊娠——切开取胚胎+缝合峡部妊娠——病变节段切除+端端吻合手术途径：（1）开腹手术（2）腹腔镜手术[手术治疗][护理措施]（一）急性内出血或休克孕妇的护理1、立即平卧位、吸氧、保暖。2、迅速建立静脉通道，输液，配血，做好输血准备。3、严密监测生命体征，观察神志、面色、四肢温度、皮肤颜色和尿量变化，注意休克早期征象并详细做好记录。4、遵医嘱及时补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。[护理措施]（二）急诊手术治疗病人的护理短时间内完成急诊手术的常规术前准备：①立即禁食禁饮；②备皮、皮试、留置尿管、给术前基础麻醉药；③交叉配血做好输血准备；④送急诊手术通知单；⑤协助完成术前检查。术后护理：同外科腹部术后护理，重点预防内出血，观察阴道流血情况，监测血HCG的动态变化。[进入查房]什么是异位妊娠？？？？[病史摘要]主诉：停经半年，下腹痛4个小时现病史：于2013年7月11号11点入院，平素月经周期不规律，末次月经半年前具体不详，入院前4小时出现无诱因下腹部持续性疼痛，与体位无关，无阴道出血，无腹泻呕吐，无晕厥，伴头晕，乏力，及肛门坠胀感，无晕厥，就诊我院急诊，查超声；右侧附件区周边回声增厚的囊性暗区，考虑宫外孕，子宫后方稍强回声光团，考虑血块待排，双肾内强光点，小结石？钙化？门诊拟“异位妊娠”收入院。患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。查体：T36.9℃，P86次/分R19次/分，BP90／62mmHg.神志清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，HR86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈回流征（-），肠鸣音5次/分。妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，粘膜光滑，可见少量白色分泌物，无异味。宫颈常大，轻度糜烂，未见异常着色，宫颈有举痛，摇摆痛，子宫稍大，质中，有压痛，双附件区压痛明显，未触及明显包块。   辅助检查：2013.7.11血常规：WBC14.7×109/L，NEUT%82.70%,HBG118g/L,PLT226×109/L。超声：右侧宫外孕待排，肾结石？钙化？既往史：无高血压、甲状腺病、糖尿病、血液系统疾病等病史，预防接种史不详，否认传染病史及其接触史，无输血史及长期用药史，否认药物过敏史，无精神病史，无治游史及性病史流行病学史：无近期外出、旅行史，无近期生食水产史，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区个人史：生于原籍，生活饮食习惯无特殊，无吸烟、饮酒。职业、劳动条件正常，无毒物接触史。月经史：17（7）/半年，LMP：半年前，具体不详，量中。既往无痛经史。婚育史：已婚，G2P1，10+年前早产一次，早产儿未存活家族史：家族成员无传染病，肿瘤疾病及遗传病史护理诊断1疼痛：与术中切口有关。2.知识缺乏：与缺乏疾病相关的保健知识有关。3.自理缺陷：与术后导管束缚有关。4.焦虑/恐惧：与担心不育有关。　　5.潜在并发症（感染的危险）：与机体抵抗力下降有关本病治疗护理经过111:30持续腹痛入院，绝对卧床休息，术前访视：HBG118g/LPLT226*109/LPT21.1sBP82/40mmHgP96bpmR20bpmT37℃，禁食，持续心电监护，完善检查，建立静脉通路，吸氧床头悬挂防跌倒、禁食标识，医生，病情告知后拟行急诊剖腹探查手术，避免膀胱充盈影响手术切口愈合，术前留置导尿，备皮备血，完善术前准备13：50送手术室，腰部联合麻醉下行开腹探查术，术中所见，腹腔游离血及血凝块约2200ml，术中诊断：右侧输卵管峡部妊娠破裂型，行右侧输卵管术。术程顺利，血压平稳，补液3250ml，尿量400ml，清亮，出血50ml，术中同型红悬液3单位。抢救记录：监测血压波动于83-90/50-68mmHg，脉搏波动于82-88次/分本病例治疗护理经过216:05术毕返病房，意识清醒，留置导尿通畅，悬挂防脱管防坠床警示，予告病重，记24小时出入量回房测血压90/57mmHg，脉搏108次/分。因患者盆腔粘连严重且合重度失血性贫血术后予以明可欣与甲硝锉加强抗感染，告病重，急查血常规、凝血功能、电解质，同时继续予输血纠正贫血，持续留置尿管，注意生命体征、腹痛及伤口愈合情况，随访血HCG，将切除右侧输卵管及绒毛组织送病理。留置导尿，一级护理，妇科常规护理，去枕平卧8小时，持续心电监测、禁食水6小时后改流质饮食，术后护理同腹部手术护理切口红光照射，复查血常规、血β-HCG。为预防术后伤口出血，给予腹部压沙袋6小时，注意腹痛、阴道出血。本病例治疗护理经过3保持右侧锁骨下静脉置管通畅，做好锁骨下静脉置管的护理，保持各管道通畅，防脱管，导尿管定时开放训练膀胱功能，术后6小时协助患者床上翻身密切观察患者输血，无不良反应。记录24小时出入量，术后14h55分入量：4608ml，尿量3900ml。术后24h入量2260，尿量1850?严密观察生命体征及病情变化，做好各项基础护理。普食后做好饮食指导，告知患者口服铁剂注意事项及方法宫外孕术后3天保持外阴清洁，进食高蛋白含铁丰富食物，保持口腔清洁，辅助咳嗽，适当下床活动，方跌倒，拔出尿管，嘱多饮温开水，保持会阴清洁，尽早排尿，现排尿排便良好现阶段治疗护理评估现阶段评估：神经好，切口愈合佳，肛门已排气，无腹胀，胃纳良好，食欲佳，大便通畅，停导尿管后排尿，血压心率体温正常，下床能自主活动，心情愉悦新增的护理问题：主要是出院后患者及家属的相关健康指导。[异位妊娠术后治疗后出院宣教]饮食，加强营养休息活动，劳逸结合保持乐观情绪，避免精神过度紧张禁止性生活及盆浴1个月，避孕腹部切口愈合后可淋浴保持良好的卫生习惯出院复查发现盆腔炎立即彻底治疗[预防]1.治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作；3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。Thankyouforyourattention!输卵管妊娠的变化与结局（一）输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8—12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血输卵管妊娠的变化与结局（二）输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂因输卵管基层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎输卵管妊娠破裂病理生理输卵管妊娠的变化与结局（三）继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。腹腔妊娠特点（1）胎囊在子宫体之外（2）胎盘种植肠管及内脏上（3）胎儿在子宫上方胚胎种植于肝脏表面输卵管妊娠的变化与结局（四）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。[辅助检查]阴道后穹窿穿刺简单可靠抽出暗红色不凝固血即可诊断。EPNPEPUTUTUTGSGSUTGS超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊；子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。腹腔镜腹腔镜下所见剖腹探查所见（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）腹腔穿刺诊刮术