马拉色菌相关疾病诊疗指南(2008版)

马拉色菌相关疾病诊疗指南(2008版) 中华医学会皮肤性病学分会真菌学组 中华医学会皮肤性病学分会真菌学组及国内相关知名专家经过 反复讨论和修改,制定了真菌性皮肤病诊治指南系列,将陆续刊出 供国内同行参考。参加指南制定的专家为:金学洙、冉玉平、李若瑜、李春阳、刘维达、郑岳臣、席丽艳、温海、赖维。 一、马拉色菌 马拉色菌(malassezia spp)是一组常驻于人体和温血动物皮 肤面的嗜脂性酵母,在人头皮、面部、外耳道、胸背部等皮肤表 面均可分离到。可引起花斑糠疹、马拉色菌毛囊炎,与溢脂性皮炎(头皮屑)和特应性皮炎密切相关;还可引起系统感染等。通过形 态学、生化学和分子生物学可将菌种鉴定为合轴马拉色菌 (M.sympodialis)、钝性马拉色菌(M.obtusa)、糠秕马拉色菌(M.furfur)、球形马拉色菌(M.globosa)、限制马拉色菌 (M.restricta)、斯洛菲马拉色菌(M.sloofiae)、厚皮马拉色菌(M.pachydermatis)、皮肤马拉色菌(M.dermatitis)、纳娜马拉 色菌(M.nana)、日本马拉色菌(M.japonica)、大和马拉色菌(M.yamatoensis)、羊马拉色菌(M.caprae)、马马拉色菌 (M.equina)等13个种。除厚皮马拉色菌在不含油脂的培养基中 转种也能生长外,其余各种都必须在含油培养基中才能生长。 1.取材和镜检:对光滑皮损处用钝刀片刮去取鳞屑涂片;对鳞 屑较少或婴幼儿不适宜刮去鳞屑者可用透明胶带直接贴于皮损表面,数分钟后揭下制片;对毛囊炎性皮损用镊子将毛囊角栓小心挤出后 压片;加10%氢氧化钾后镜下观察可见孢子和菌丝。孢子直径约 3~8um,圆形至卵形、后壁、单极出芽,出芽处有项圈样结构,芽颈 较宽;菌丝粗短,呈腊肠样,有分割。用派克墨水加等量20%氢氧 化钾溶液混匀让色,菌体为深蓝色。 2.真菌培养和鉴定:将鳞屑(或粘贴皮损的胶带)或毛囊角栓 接种在含橄榄油或苋籽油的培养基,32~37摄氏度孵育,3天后长 出乳酪色酵母样菌落,表面光滑,岁培养时间延长颜色逐渐变黄、 褐黄色、镜下可见单极出芽的圆形和或卵形出芽孢子。培养分离的 菌株应尽可能鉴定到种,若未做培养或没有鉴定到种则只能统称为 马拉色菌。 二、花斑糠疹 (一)定义:花斑糠疹(pityriasis versicolor)俗称“汗斑”,是有 马拉色菌累及皮肤角质层所致的慢性表浅性真菌病。本病俗称为花斑癣(tinea versicolor),因致病菌不是皮肤癣菌,故学术界不应再使用该病名。 (二)致病菌及易感因素:刮取皮损鳞屑镜检可见菌丝和酵母, 分别以合轴马拉色菌糠秕马拉色菌(M.furfur)或形马拉色菌 (M.globosa)为主。本病在南方热带、亚热带地区及高温潮湿环境中多发。男性明显多于女性,虽好发于青壮年,但婴幼儿及老年人也可发病。有明显家庭内聚性,发病取决于遗传倾向与环境因素的相互作用。易感因素包括机体免疫状态受抑制,接受糖皮质激素治疗、糖尿病、严重烧伤、营养不良、出汗过度、慢性感 染等。 (三)临床表现:皮损特征为黄豆至甲盖大小的圆形或卵圆形褐 色细薄糠状鳞屑。皮脂腺和汗腺分泌旺盛处如胸、背、颈、上臂、腹部好发,会阴、阴囊、包皮及臀部也可受累,热带地区患者面部及头皮可受累。婴儿常以额、面部首发。 (四)诊断标准:①典型临床表现:②真菌镜检阳性和(或)培 养分离到马拉色菌;③滤过紫外灯(wood灯)照射皮损可见黄色荧光;④病理检查;必要时做,经过碘酸染色(PAS)和(或)六胺银染色(GMS)可见角质层中有大量的孢子和菌丝;⑤排除单纯糠疹、白癜风、溢脂性皮炎、玫瑰糠疹、无色素痣、贫血痣、色素性毛发性表皮痣等。 (五)治疗 1.局部治疗: (1)咪唑类、三唑类及丙烯胺类抗真菌乳膏或溶液,如2%酮康 唑乳膏、1%萘替芬-0.25%酮康唑乳膏、2%克霉唑乳膏、2%咪 康唑乳膏、1%联苯苄唑乳膏等,1%特比萘芬乳膏、1%环吡酮胺、1%布替萘芬乳膏或溶液,每日1-2次,或吡硫翁锌气雾剂,每 日2-3次,连用2-4周。症状消失后再用一周。 (2)2%酮康唑洗剂、二硫化硒洗剂、吡硫翁锌等,常用长柄刷 涂擦以产生泡沫,数分钟后淋浴,每晚一次,连用2周。 2.系统治疗: (1)对皮损面积大、严重而单独局部治疗效果不满意者选择口服药治疗。药物有咪唑类(酮康唑)及三唑类(伊曲康唑、氟康唑)。 伊曲康唑(200-400mg/d),治疗应坚持到真菌培养阴性为止(7-14天),以后可改为每月1次服伊曲康唑(200-400mg),也可一次顿 服氟康唑(400mg).联合用2%酮康唑洗剂每周1次,或外用咪唑 类或丙烯胺类抗真菌药制剂,每月5天,保持培养阴性状态就可能 防止复发。 (2)注意事项:①伊曲康唑为脂溶性,牛奶送服或在进餐时或餐后即 服有利于吸收。该药最常见的不良反应为消化道不适,如长期 (>30天)、大剂量(400mg)服用时应检测肝功能。②酮康唑 (一次顿服400mg,或200mg/d,连服7天)口服对本病亦有效,但 少数患者可出现肝酶升高等不良反应,一般不作为常规使用。③丙 烯胺类如特比萘芬不能经汗腺排出,对花斑糠疹口服无效。但局部外用有效。 (六)预后:①本病与遗传易感因素和环境因素有关,而马拉色菌是人体皮肤常驻菌群,药物治疗只是将菌量抑制到发病阈值之下,而不能永久清除,故本病难以根治,改变环境因素如穿透气性好的衣服,出汗后立即擦干,勤洗澡和换衣服有利于减少复发。②即使将菌短暂清除,但因皮损中的黑素细胞已经受损,皮肤色素难以恢复至正常。③为防止复发,可每周用2%酮康唑洗剂洗1次。外用药物过敏或不便外用药物者,可每月1次酮康唑400mg,或伊曲康唑400mg,或氟康唑400mg。 三马拉色菌毛囊炎 定义:马拉色菌毛囊炎(Malassezia folliculitis)是由马拉色菌在毛囊内过度生长引起的毛囊及其周围炎症病变。 (一)致病菌及易感因素:正常情况下毛囊内有少量马拉色菌 存在但不发病,当各种因素引起皮脂腺分泌旺盛、毛囊 内细菌被抑制、马拉色菌过度增长即可发病。从皮损毛 囊内分离的主要为球形马拉色菌(80.25%),其次为合 轴马拉色菌(18.25%)。南方热带和亚热带炎热潮湿地 区多见,男性多于女性,好发于青壮年。常见促发因素 有系统或局部应用糖皮质激素和(或)广谱抗生素、妊 娠、局部封包等。 (二)临床表现:在毛囊皮脂腺丰富的胸背部出现红色毛囊性 丘疹,半球状,有光泽,直径2-4mm,散在对称分布, 数十至数百个,数目多者较密集而不融合,丘疹顶端可 有小脓疱。面、颈、肩、上臂、腰、腹、臀部也可以发 生,均有皮肤油腻感,伴有不同程度瘙痒,可同时发生 面部痤疮、花斑糠疹、多汗、表皮囊肿等。 (三)诊断标准:①典型临床表现;②挤出毛囊内角栓做真菌 镜检阳性和(或)培养分离到马拉色菌;③病理检查: 必要时做。取病变毛囊,经PAS和(或)GMS染色可 见大量出芽孢子位于扩张的毛囊内;④排除细菌感染等 所致的毛囊炎。 (四)治疗:去除诱因,停用糖皮质激素或抗生素。治疗原则 与花斑糠疹相同,轻者以外用抗真菌药为主。用2%酮 康唑洗剂或二硫化硒洗剂洗澡,先保留15-20分钟后在 清洗。外用药包括50%丙二醇、咪唑类、三唑类及丙烯 胺类或吗啉类乳膏或溶液每月5天,保持培养阴性状态 可防止复发。 (五)预后:①药物治疗只是将细菌量抑制到发病阈值之下, 而不能永久清除根治。避免促发因素有利于减少复发。 ②由于毛囊从炎症反应状态恢复至正常需要相当长的时 间,故皮损治愈一般需1至2个月,毛囊才会逐渐变平, 遗留的色素沉着则会持续更长时间。 四溢脂性皮炎 (一)定义:溢脂性皮炎(seborrheic dermatitis)是发生于皮脂溢 出部位(头面部及上胸、背部等)的炎症性皮肤病,表现为红斑及 油腻性鳞屑,成人及新生儿多见。 (二)致病菌及易感因素:从皮损中培养鉴定的优势菌种为糠秕马 拉色菌和合轴马拉色菌。在遗传易感因素基础上马拉色菌过度增殖,其分泌的酯酶和蛋白酶通过分解皮肤的三酰甘油、破坏皮肤角质层 的屏障功能,使游离脂肪酸增多和化学成分改变、刺激角质形成细 胞分泌细胞因子等引起皮肤炎症和鳞屑。易感因素包括宿主免疫功 能紊乱、精神因素、帕金森病、紫外线照射、高脂高糖饮食、B组 维生素缺乏、嗜烟酒等。近半数HIV阳性者伴有溢脂性皮炎,面积 广泛且症状严重。也有皮损中马拉色菌数目不增多甚至减少者,此时皮肤屏障破坏和机体的免疫异常在发病中起重要作用。 (三)临床表现:成人皮损为位于头皮、面部及躯干等处的暗红色油腻性斑片,上覆油腻性鳞屑或痂,严重时可出现糜烂、渗出。头皮可表现为头皮屑,面部主要以鼻唇沟、鼻翼、额、下颌、眉毛和胡须等处。不同程度瘙痒,常伴有溢脂性脱发、痤疮、酒渣鼻等。婴幼儿常在出生后2至10个月发病,头皮上黄色痂及棕色粘着性鳞屑,常与不剃胎毛、不经常洗头,致头皮脂性鳞屑堆积有关。(四)诊断标准:①典型临床表现;②胶带粘贴或取鳞屑镜检检查见马拉色菌和(或)培养分离到马拉色菌;③排除头部银屑病、玫瑰糠疹、湿疹、体癣、花斑糠疹、皮肤念珠菌病、红斑性天疱疮等。 (五)治疗:局部和系统真菌治疗为主,辅以抗炎治疗。 (1)外用药物:①2%酮康唑洗剂或二硫化硒洗剂清洗皮损,每日1次;②抗真菌药物如2%酮康唑乳膏每日1至2次;③吡硫翁锌气雾剂,每日2~3次;④钙调磷酸酶抑制剂如0.03%或0.1%他克莫司乳膏和1%匹美莫司乳膏,每日外用1-2次。疗程2至4周。他克莫司和匹美莫司都有抗马拉色菌的活性和较强的抗炎活性,且没有糖皮质激素样的不良反应。 (2)口服药物:对皮损广泛且有明确真菌感染证据者可口服抗真菌药伊曲康唑,成人每日200-400mg,或口服酮康唑每日200mg(应监测肝功能),连服1-2周。或口服氟康唑150mg,每周一次,连服4周。炎症明显且皮损广泛者可同时口服雷公藤制剂和(或)复方甘草酸苷片。 (六)疗效评定标准:待红斑消退、鳞屑消失后可逐渐减量或延长用药间隔,最终停药。若有复发征兆,可用2%酮康唑洗剂每周1至2次。避免促发因素有利于减少复发。 冉玉平执笔