酸碱平衡紊乱

Acid-basedisturbance第四章酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱：酸碱过负荷、不足或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏如动脉血pH>7.45或<7.35酸碱平衡：机体通过调节，维持体液pH值在相对恒定范围的过程，如动脉血pH7.35~7.45第一节酸碱物质的来源及调节 体液酸碱物质的来源 酸碱平衡的调节一、体液酸碱物质的来源酸能提供H＋的化学物质如：HClH2SO4H2CO3NH4＋ 挥发性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2 固定酸H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮体碱能接受H＋的化学物质如:OH－HCO3－Pr－来源：物质代谢氨基酸脱氨基金属元素氧化产物二、酸碱平衡的调节血液的缓冲作用肺的调节细胞内外离子交换的调节作用肾的调节㈠血液的缓冲作用 缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系。细胞外液细胞内液H2CO3H＋＋HCO3－弱酸共扼碱NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPrHprKHPO4KH2PO4KHCO3H2CO3Hb(O2)－HHb(O2)H2PO4-H＋＋HPO42-HPrH＋＋Pr-㈡肺的调节 肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定㈢组织细胞的调节作用组织细胞㈣肾脏的调节 肾脏通过排酸（H＋或固定酸）以及重吸收碱（HCO3－）对酸碱平衡进行调节近曲小管和集合管泌H＋、重吸收HCO3－Na＋毛细血管　近曲小管上皮细胞　　肾小管腔集合管上皮细胞　毛细血管H2O＋CO2H2CO3尿胺的形成谷氨酰胺酶NH4+Na＋HCO3－H＋+H2CO3＋H＋Cl－毛细血管　近曲小管上皮细胞　　肾小管腔集合管上皮细胞毛细血管NH3NH3NH4+第二节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标 酸碱平衡紊乱的分类 常用检测指标及其意义一、酸碱平衡紊乱的分类 血液正常pH范围：7.35～7.45　　　　　[HCO3-]/[H2CO3]=20/1　　　　　　　　[H2CO3]↑呼吸性酸中毒　 血液pH↓→酸中毒　　　　　　　　[HCO3-]↓代谢性酸中毒[H2CO3]↓呼吸性碱中毒 血液pH↑→碱中毒[HCO3-]↑代谢性碱中毒二、反映酸碱平衡状况的常用指标pH值动脉血CO2分压（PaCO2）碳酸氢盐和实际碳酸氢盐(SB/AB)缓冲碱(BB)碱剩余(BE)阴离子间隙(AG)㈠pH值和H＋离子浓度＝7.40(7.35~7.45) 判断是否存在酸碱平衡紊乱 不能确定酸碱平衡紊乱的类型㈡动脉血CO2分压(PaCO2) 是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 反映肺的通气状态，PaCO2与肺的通气量成反比正常值：40mmHg(33-46) PaCO2↑呼酸或代偿后的代碱 PaCO2↓呼碱或代偿后的代酸㈢标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（standardbicarbonate,SB）全血在标准状态下所测得的血浆HCO3-含量正常值：24mmol/L(22-27) SB↓代酸或肾代偿后的呼碱 SB↑代碱或肾代偿后的呼酸实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3-含量㈣缓冲碱（bufferbase,BB）包括血液中一切具有缓冲作用的阴离子总和。正常值：45-52mmol/L(48)㈤碱剩余（baseexcess，BE） 在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量正常值：-3.0～＋3.0mmol/L 反映代谢性因素的变化 BE负值↑代谢性酸中毒 BE正值↑代谢性碱中毒 用酸滴定，正值↑，碱过多 用碱滴定，负值↑，酸过多㈥阴离子间隙（aniongap,AG） 血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值Na＋UCCl-HCO3-AGAG＝UA－UC＝Na＋－(Cl-＋HCO3-)＝140－(104＋24)＝12mmol/L（10-14）UAAG>16mmol/L↓AG增高型代谢性酸中毒磷酸盐/硫酸盐/乳酸/酮体↑水杨酸/甲醇中毒常用指标的意义 pH酸碱度 PaCO2 AB SB BB BE AG代谢性酸中毒呼吸性因素代谢性因素第三节单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒一、代谢性酸中毒（metabolicacidosis） 概念：ECF[H+]↑和/或HCO3-丢失引起血浆[HCO3-]↓为特征的酸碱平衡紊乱㈠原因和机制：㈡代谢性酸中毒的分类 AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒AG增高型代酸正常AG正常型代酸乳酸/酮症/水杨酸酸中毒肾功能障碍轻/中度肾衰肾小管酸中毒CA抑制剂含氯酸性盐↑㈢机体的代偿调节 血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用血液及细胞内外离子交换的缓冲调节 血液的缓冲H+↑H＋＋HCO3-H2CO3CO2＋H2O肺H＋＋Buffer-HBuf缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗 细胞内外离子交换的缓冲作用2-4小时起作用，易引起高钾血症肺的调节外周化学感受器H＋↑呼吸中枢兴奋呼吸频率幅度↑CO2排出↑ 作用迅速强大，30分钟见效，12-24小时达高峰 最大极限：PaCO2↓10mmHgPaCO2↓肾脏的代偿调节作用pH↑HCO3-重吸收↑HCO3-生成↑泌NH4+↑CA活性↑谷氨酰胺酶活性↑排出H+↑HCO3-↑泌H+↑ 起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久 由肾脏疾病引起者代偿作用差常用指标的变化趋势 原发性变化：SB↓AB↓BB↓BE负值↑pH↓ 继发性变化：PaCO2↓AB<SB血[K＋]↑㈣代酸对机体的影响㈤防治原则 防治原发病纠正水/电解质紊乱(血钾、血钙)恢复血容量改善肾功能 碱性药物的应用轻症口服补碱(碳酸氢钠)重症血气监护下分次补碱、量宜小不宜大二、呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis） 概念：CO2排出障碍/吸入↑引起血浆[H2CO3]↑为特征的酸碱平衡紊乱㈠原因和机制：㈡呼吸性酸中毒的分类 急性呼吸性酸中毒急性气道阻塞急性心源性肺水肿中枢/呼吸肌麻痹引起的呼吸暂停 慢性呼吸性酸中毒慢性阻塞性肺部疾病(COPD)肺广泛纤维化肺不张㈢机体的代偿调节 细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用细胞内的缓冲调节 作用迅速 缓冲作用有限 不能完全代偿CO2+H2OH++HCO3-Hb-↓HHbCO2+H2OH2CO3CAK+Cl-肾脏的代偿调节作用pH↑HCO3-重吸收↑HCO3-生成↑泌NH4+↑CA活性↑谷氨酰胺酶活性↑排出H+↑HCO3-↑泌H+↑ 起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久 轻/中度慢性呼酸可能代偿常用指标的变化趋势 原发性变化：PaCO2↑pH↓BE负值↑AB>SB 继发性变化：SB↑AB↑BB↑㈣呼酸对机体的影响㈣呼酸对机体的影响㈤防治原则 防治原发病去除呼吸道梗阻兴奋呼吸中枢使用人工呼吸器 改善通气功能，↓PaCO2慎用人工呼吸器肾功能正常者慎用碱性药物三、代谢性碱中毒（metabolicalkalosis） 概念：ECF[HCO3-]↑和/或H+丢失引起血浆[HCO3-]↑为特征的酸碱平衡紊乱㈠原因和机制：㈡代谢性碱中毒的分类 盐水反应型代谢性碱中毒胃液丢失、使用利尿剂　　　　　↓　ECF↓/血钾↓/血氯↓↑→肾排HCO3-↓↑　　　　　↑　补充等张或半张盐水 盐水抵抗型代谢性碱中毒全身性水肿　　原发性醛固酮增多症　　血钾↓↓　　　Cushing综合征㈢代碱时机体的代偿调节 血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用血液及细胞内的缓冲调节血液的缓冲OH-↑H＋＋HCO3-H2CO3H＋＋Buf-HBuf缓冲作用即刻发生，HCO3-↑↑＋＋H2O细胞内外离子交换的缓冲作用K+2-4小时起作用，易引起低钾血症H+肺的调节外周化学感受器H＋↓呼吸中枢抑制呼吸频率幅度↓CO2排出↓ 作用迅速，24小时达高峰 代偿作用极限：PaCO2↑至55mmHgpH↓PaCO2↑肾脏的代偿调节作用pH↓HCO3-重吸收↓HCO3-生成↓泌NH4+↓CA活性↓谷氨酰胺酶活性↓排出H+↓HCO3-↓泌H+↓ 起效慢，3-5天达高峰 缺氯/缺钾/醛固酮↑→泌H+↑尿呈酸性反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势 原发性变化：SB↑AB↑BB↑BE正值↑pH↑ 继发性变化：PaCO2↑AB>SB血[K＋]↓㈣代碱对机体的影响㈣代碱对机体的影响㈤防治原则四、呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis） 概念：肺通气过度引起血浆[H2CO3]原发性↓为特征的酸碱平衡紊乱㈠原因和机制㈡呼吸性碱中毒的分类 急性呼吸性碱中毒人工呼吸机使用不当高热低氧血症 慢性呼吸性碱中毒慢性颅脑疾病肺部疾病肝部疾病㈢呼碱时机体的代偿调节 细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用细胞内的缓冲调节CO2+H2OH++HCO3-Hb-↑HHbCO2+H2OH2CO3CAK+Cl-肾脏的代偿调节作用pH↓HCO3-重吸收↓泌NH4+↓PaCO2↓排出H+↓HCO3-↓泌H+↓ 起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势 原发性变化：PaCO2↓pH↑BE正值↑AB<SB 继发性变化：SB↓AB↓BB↓㈣呼碱对机体的影响㈤防治原则 防治原发病 精神性通气过度者，酌情使用镇静剂 手足搐搦者，静脉注射葡萄糖酸钙单纯性酸碱平衡紊乱小结第四节混合型酸碱平衡紊乱 双重性酸碱平衡紊乱 三重性混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱㈠酸碱一致型1.呼酸并代酸 原因严重通气障碍→呼酸→持续缺氧→代酸心跳呼吸骤停慢性阻塞性疾病并心衰或休克糖尿病酮症酸中毒并肺部感染致呼衰 特点严重失代偿SB、AB、BB均↓AB>SBAG↑血钾↑2.呼碱并代碱通气过度㈡酸碱混合型1.呼酸并代碱2.代酸并呼碱3.代酸并代碱二、三重性酸碱失衡 呼酸并高AG代酸+代碱PaCO2↑↑、AG>16mmol/L、[HCO3-]↑、[Cl-]↓ 呼碱并高AG代酸+代碱PaCO2↓、AG>16mmol/L、[HCO3-]可高可低、[Cl-]↓第五节判断酸碱平衡紊乱的方法 单纯型酸碱平衡紊乱的判断 混合型酸碱平衡紊乱的判断一、单纯性酸碱平衡紊乱的判断单纯性酸碱平衡紊乱的代偿范围二、混合型酸碱平衡紊乱的判断 代偿调节的方向性1.PaCO2与HCO3-变化方向相反为酸碱一致型酸碱平衡紊乱2.PaCO2与HCO3-变化方向一致为酸碱混合型酸碱平衡紊乱代偿预计值和代偿限度肾衰患者因无尿放置导尿管后，出现低血压和发热，尿中有大量白细胞和细菌。血气检查：pH7.32、PaCO220mmHg、[HCO3-]10mmol/L。分析酸碱平衡紊乱的类型。分析：pH↓、[HCO3-]↓、肾衰→代酸PaCO2↓预计代偿：⊿PaCO2↓=1.2⊿[HCO3-]+2=16.8+2PaCO2=40-16.8+2(21.2~25.2)PaCO2<预计代偿值→代酸并呼碱以AG值判断代酸的类型及混合型酸碱平衡紊乱肺心病、呼衰并肺性脑病患者，经利尿剂处理，血气及电解质检查：pH7.43、PaCO261mmHg、[HCO3-]38mmol/L、[Na+]140mmol/L、[Cl-]74mmol/L。分析酸碱平衡紊乱类型。分析：原发性PaCO2↑→呼酸[HCO3-]↑预计代偿：⊿[HCO3-]↑=0.35⊿PaCO2+3=7.35+3[HCO3-]=24+7.35+3(31.35+3)[HCO3-]>预计代偿值→呼酸并代碱AG=140-38-74=28↑→呼酸并AG↑代酸和代碱本章小结掌握：四种酸碱紊乱的名词解释机体对酸碱平衡的调节作用酸碱平衡常用指标的正常值与意义四种酸碱紊乱的病因、主要指标变化、机体的代偿调节和对机体的影响单纯性酸碱平衡紊乱的判断熟悉：四种酸碱紊乱防治的病理生理学基础 p!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+AH9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYt*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePho#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&