医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证编号：医师执业证书编号：填表时间:年月日国家卫生和生育委员会监制填表说明一完整版学习资料分享一一1•本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。—律用钢笔或毛笔填写，要具体、真实，字迹要端正清楚。表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5•申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。学历应填写与申请类别相应的最高学历。“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1.申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后中请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日意见：拟执业机构意见负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）附本执业级别：意见：执业类别：卫生计生行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：印章年月日医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号位话单电邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日执业级别：意见：执业类别：拟执业所在卫生计生行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：印章年月日多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效开始时间有效结束时间意见：拟执业机构意见负责人：印章年月日5•备注