闭合性跟腱断裂的手术疗效分析
王红强 ,高延征
河南省人民医院骨科 郑州市 450003
摘要 目的 分析闭合性跟腱断裂手术治疗的疗效。方法 对 11例闭合性跟腱断裂患者行手术治疗 ,
术后随访 1~4年 ,观察疗效 ,分析其并发症发生的原因。结果 按 A rner - L indholm疗效评定
,本组 7例新
鲜跟腱断裂患者术后优 5例 ,良 1例 ,差 1例 ; 4例陈旧断裂患者 ,优 3例 ,良 1例 ;总优良率为 91%。切口并发症
发生 2例 ,均为新鲜跟腱断裂采用后正中切口的患者。结论 对新鲜跟腱断裂采用断端直接吻合 ,陈旧性跟腱
断裂采用倒 V - Y腱成形术 ,可获得满意效果 ;恰当的切口选择和正确的手术操作 ,是避免切口并发症发生的关键。
关键词 跟腱断裂 ; V - Y腱成形术 ;疗效
中图分类号 : R68118 文献标识码 : B 文章编号 : 167223422 (2009) 0220032203
Surgica l Treatment Effect of Closed Achilles Tendons Rupture
WAN G Hongqiang, GAO Yanzheng
Henan P rovincia l People’s Hospita l, Zhengzhou 450003, Ch ina
ABSTRACT O bjective To analyze the surgical effects of closed achilles tendons rup ture.
M ethods Total 11 patients with closed achilles tendons rup ture were treated surgically and followed
up for 1~4 years. The treatments effects were observed. Results By A rner - L indholm method, a2
mong 7 new rup ture cases, 5 cases had the excellent results, 1 case had the good results, 1 case had
poor results. Among 4 old rup ture cases, 3 cases had the excellent results, 1 case had the good re2
sults. The total excellent and good rate was 91%. 2 new rup ture cases with the posterior median inci2
sion occured the cut comp lication after surgery. Conclusion The achilles tendons anastomose and V
- Y tendop lasty could achieve a good result for new and old rup ture. App rop riate app roach choice and
p recise operative p rocedure can reduce the comp lication.
KEY WO RD S Achilles tendon; V - Y tendop lasty; Treatment effect
跟腱断裂是临床常见损伤 ,其漏诊、误诊率较
高 ,治疗方法尚有争议 ,术后并发症发生率较高 ,
常严重影响肢体功能。我们随访 2004 - 2007年手
术治疗的闭合性跟腱损伤 11例 ,优良率 91% , 2例
发生切口并发症 ,现
如下 :
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组患者 11例 ,男 7例 ,女 4例 ;
年龄 20~65岁 ,平均 3817岁 ;左侧 6例 ,右侧 5
例 ; 7例为新鲜闭合损伤 ,伤后 1~5d来院手术 , 4
例为外院误诊延误治疗 ,以陈旧性跟腱断裂来我
院就诊治疗 ,受伤时间为 10~82d,平均 36d。
1. 2 临床
现 本组所有患者均有外伤后局部
疼痛 ,踝跖屈无力 ,跑步、上下楼梯等日常活动受
限 ,体检见跟腱区凹陷、空虚 , Thomp son试验 10例
阳性 , 1例阴性。
1. 3 手术方法 本组病例均为跟腱止点上方 1~
3cm处断裂 ,断端呈马尾状。7例新鲜断裂中 , 4例
采用后正中切口 , 3例采用跟腱旁纵弧形切口 ,显
露跟腱断裂 ,将断端予以修整 ,以丝线行 Bunell法
缝合 , 2例加用腓肠肌腱瓣翻转缝合加固。4例陈
旧断裂均采用跟腱内侧纵形切口 ,自跟腱止点至
小腿中段 ,下端稍斜向中线 ,小心锐性分离皮瓣 ,
显露跟腱断端 ,切除疤痕组织 ,踝跖屈位跟腱断端
缺损为 4~6cm,全部采用 Abraham倒 V - Y腱成
形术重建 ,在腓肠肌肌 - 腱移行部下方约 1cm处
做倒 V形切口 ,两侧切开长度达到缺损的 115倍 ,
将肌腱瓣向远端牵拉 ,与跟腱远断端行 Bunell法
缝合 ,并间断缝合加强 ,近端的 V 形切口呈 Y形
缝合。
·23· 医药论坛杂志 2009年 1月 第 30卷 第 2期
1. 4 术后康复 本组病例术后均采用屈膝踝关
节跖屈位石膏固定 3周 ,改短腿石膏固定 3周 ,术
后 6周去除石膏 ,开始功能锻炼 ,先垫高鞋跟 ,再行
走锻炼 ,逐步减低鞋跟 ,直至恢复正常活动功能。
1. 5 术后随访 本组患者随访时间为 1~4年 ,平
均 214年 ,随访时询问其自觉症状 ,检查步态、小腿
三头肌萎缩情况及其肌力 ,测量踝关节背伸及跖
屈角度。
116 疗效评定标准 采用 A rner - L indholm疗效
评定标准 : ①优 :患者无不适 ,行走正常 ,提踵有
力 ,肌力无明显异常 ,小腿围度减小不大于 1cm,背
伸或跖屈角度减小不大于 5°。②良 :有轻度不适 ,
行走稍有不正常 ,提踵稍无力 ,肌力较健侧减弱 ,
小腿围度减小不大于 3cm,背伸角度减小在 5°~
10°之间 ,跖屈角度减少在 5°~15°之间。③差 :有
明显不适 ,跛行 ,不能提踵 ,肌力明显减弱 ,小腿围
度减小大于 3cm,背伸角度减小在 10°以上 ,跖屈
角度减少大于 15°。
2 结果
211 疗效 本组 7例新鲜跟腱断裂患者术后优 5
例 ,良 1例 ,差 1例 ; 4例陈旧断裂患者 ,优 3例 ,良
1例。无感染和再断裂发生。
212 并发症 本组发生切口并发症 2例 ,均发生
于新鲜断裂患者 ,采用跟腱后正中切口 , 1例为老
年女性 ,术后切口干洁 ,术后 2周拆除切口缝线 ,切
口裂开 ,跟腱外露 ,经久不愈 ,后采用局部皮瓣转
移 ,覆盖跟腱 ,缝合切口 , 1周后切口再次部分裂
开 ,经换药持续约 6个月后愈合 ,术后随访疗效为
良。另 1例为中年男性 ,术后 3d出现切口渗液 ,拆
除一针缝线后 ,切口渐裂开 ,长约 3cm,跟腱外露 ,
部分坏死 ,行局部推进皮瓣转移 ,再次出现切口裂
开 ,长期不愈 ,再次行皮瓣移植后愈合 ,术后随访
疗效为差。本组无切口感染和再断裂发生。
3 讨论
跟腱非常坚硬 ,位于表浅部位 ,表面覆盖一薄
层皮肤 ,皮内血管供应少 ,诸多因素导致跟腱断裂
容易发生。跟腱断裂多为闭合性断裂 ,传统手术
方法为断端修复加钢丝固定加强 ,需再次手术取
出钢丝 ,增加了患者的痛苦。本组手术采用断端
直接吻合 , 2例断端撕裂严重的加用腓肠肌腱瓣翻
转缝合加固 ,同样取得良好疗效。我们认为只要
术中正确处理断端 ,可不采用钢丝固定 ,但术后应
注意功能锻炼须循序渐进 ,防止发生再断裂。
陈旧性跟腱损伤文献报道术式很多 ,手术多
采用邻近结构修复方式 ,重建跟腱连续性 ,但重建
的跟腱难以达到正常强度 ,常导致小腿肌力下降、
踝关节过度背伸等弊端。1975年 Abraham [ 1 ]首先
报道应用倒 V - Y腱成形术治疗陈旧性跟腱断裂 ,
以后渐应用于临床 ,国内余家阔 [ 2 ]、伊力哈木 ·托
合提 [ 3 ]等相继报道 V - Y腱成形术的临床观察及
实验研究 ,认为 V - Y腱成形术不影响跟腱血运 ,
修复后跟腱更符合生理特性 ,可获得满意效果。
本组 4例陈旧性跟腱断裂采用 V - Y腱成形术 ,同
样取得良好疗效 ,但其跟腱延伸程度有限 ,对大于
6cm跟腱断裂应慎用。
跟腱断裂术后并发症常见 ,与受伤原因、局部
条件、切口及术式选择、术中操作、患者体质等相
关。主要并发症有切口不愈合、感染、再断裂等 ,
常严重影响手术效果 ,本组 2例切口不愈合患者 ,
均历经长期换药及再次手术治疗 ,增加患者花费
和痛苦 ,且影响跟腱恢复效果。
结合相关文献 ,预防并发症发生 ,除改善患者
全身状况及严格无菌操作外 ,手术中尚应注意 : ①
切口选择要恰当。传统手术是采用后正中切口 ,
但易发生切口并发症 ,本组 2例切口并发症均为后
正中切口。孙淑红等 [ 4 ]通过血管灌注分析跟腱周
围软组织血供 ,跟腱后正中皮下组织的血液由双
侧的小动脉分支供应 ,血供较少。而跟腱内侧和
外侧区域血液供应分别来自胫后动脉和腓动脉 ,
其血管分布密度均明显高于跟腱中央区 ,相关临
床报道 [ 5 ]也证实了跟腱后正中切口较高的并发症
发生率 ,因此我们建议应尽量避免跟腱后正中切
口 ; ②术中精细操作也是避免并发症的关键。因
跟腱局部缺少皮下脂肪组织 ,术中应注意避免应
用电刀 ,避免止血钳过多钝性分离 ,可在止血带下
锐性切开 ,直达跟腱部位 ,防止皮下血运过度损
伤。跟腱修复时断端要妥善处理 ,避免缝合后组
织过度堆积 ,压迫跟腱皮肤 ; ③术后石膏固定时应
将踝关节保持在跖屈 30°为宜 ,不应过度跖屈 ,使
切口皮肤过度皱褶 ,影响皮肤血运。④适当延长
拆线时间。因为切口局部血液供应差 ,跟腱修复
后皮肤有一定张力 ,应根据患者全身状况及局部
情况 ,适当推迟拆线时间 ,避免切口裂开。⑤术后
康复训练必须循序渐进。跟腱愈合需要一个改造
塑性的过程 ,循序渐进的应力刺激有利于恢复跟
腱的力学强度 [ 6 ]。应在医师指导下严格康复程
序 ,避免再断裂的发生。
(转 35页 )
·33· Journal ofMedical Forum Vol. 30 No. 2 January 2009
3. 2. 1 肺部感染 术前戒烟 ,避免感冒 ,指导并教
会患者深呼吸和有效排痰的方法。对合并有慢性
肺病患者术前治疗重点是减少痰液 ,促进排痰 ,控
制肺部感染 ;有急性呼吸道感染或肺部感染患者 ,
需感染控制后 1个月手术为宜 [ 1 ]。术后给予有效
抗生素治疗 ;全麻术后清醒待血压平稳后取低半
卧位 ,有利于呼吸和循环 ,减轻患者的疼痛与不
适。术后持续低流量吸氧 2~3天 ,保持口腔清洁 ,
每日给予口腔护理 2次 ,常规给予生理盐水加庆大
霉素超声雾化吸入每日 4次 ,协助患者翻身、扣背
每两小时一次 ,术后有些患者因害怕切口疼痛 ,不
敢深呼吸和用力咳嗽 ,可应用止痛泵止痛 ,应鼓励
患者定时做深呼吸、有效咳嗽和排痰。本组术后
并发肺部感染 6例 ,经积极治疗肺部感染得到控
制。
3. 2. 2 吻合口漏 术前充分的胃肠道准备和术后
有效的胃肠减压 ,有利于术后胃肠吻合口愈合和
胃肠道功能的恢复。营养不良是老年胃癌常见并
存病 ,其主要表现为贫血和低蛋白血症 ,这不但影
响患者吻合口、切口愈合 ,且易导致胃肠吻合口
漏 ,因此对中、重度营养不良的患者需术前营养支
持。遵医嘱给予输血 ,补充蛋白积极纠正 ,以增强
机体免疫力 ,维持器官功能 ,提高组织修复能力 ,
从而降低术后并发症发生率和病死率。术后密切
观察腹部体征 ,术后 3~7d若患者出现体温升高、
腹痛 ,而腹腔引流管引流量仍不减或突然增加、伴
有黄绿色胆汁或呈脓性、带臭味 ,应警惕吻合口漏
的发生 ,及时报告医师 ,协助处理。本组术后并发
吻合口漏 3例 ,经持续胃肠减压、禁食 ,保持腹腔引
流通畅 ,并给予肠内营养治疗 ,合理使用抗菌素 ,
无 1例死亡。
3. 2. 3 切口感染 老年胃癌合并糖尿病 ,其术后
并发症发生率及病死率较非糖尿病患者上升
50% [ 2 ]。糖尿病可增加感染机会 ,影响伤口愈合 ,
导致血容量缺乏和电解质紊乱 ,因此 ,对于合并有
糖尿病的患者 ,术前应控制饮食并予降糖治疗 ,使
血糖控制在 7~11mmol/L ,尿糖 ( ±)方可手术 [ 3 ]。
术后给予胰岛素治疗 ,根据血糖调节滴速 ,并及时
检测血糖浓度 ; 遵医嘱使用抗生素静脉滴注 ,严格
无菌操作 ,防止切口感染。加强皮肤护理 ,保持皮
肤清洁干燥。严密监测患者体温变化 , 并密切观
察患者创面愈合情况 ,若患者出现体温升高且白
细胞计数增高 ,伴切口疼痛、红肿 ,应及时报告医
师 ,进行处理。本组术后有 5例出现切口感染 ,经
积极处理 ,感染得到控制 ,切口愈合。
老年胃癌患者因年龄和疾病因素 ,组织器官
功能减退 ,并存病明显高于其他年龄组 ,术后并发
症也随之增加。根据老年胃癌的特点 ,做好充分
的术前准备 ,选择合理的麻醉及手术方式 ,严密观
察病情变化 ,及时发现术后并发症并给予相应处
理对提高手术成功率 ,减少并发症 ,改善预后有重
要意义。有报道 [ 4 ] 老年胃癌术后并发症高达
3617% ,死亡率 613%。本组术后并发症发生率
26142%。经积极处理 ,均获得较好的临床治疗效
果。因此 ,重视老年胃癌患者围术期的观察和处
理 ,是降低术后并发症的关键。
参考文献
1 晏华军 ,赵丹 ,胡汉华. 重视老年胃癌患者的围手术期
处理 [ J ].中国普外基础与临床杂志 , 2006, 13 (1) : 48249
2 吴在德 ,吴肇汉. 外科学 [M ]. 6版. 北京 :人民卫生出版
社 , 2003: 137
3 秦新裕 ,刘凤林. 老年普外疾病老年胃癌的特点和手术
治疗 [ J ].临床外科杂志 , 2008, 16 (4) : 2202221
4 Hucklebery Y. Nutritional support and the surgical patient
[ J ]. Am J Health Syst Pham, 2004, 61 (7) : 6712682
2008210217收稿
(接 33页 )
参考文献
1 Abraham E. Neglected rep ture of the Achilles tendon treat2
ment by V - Y tendinous flap. J Bone Joint Surg (Am ) ,
1975, 57: 253
2 余家阔 ,曲绵域 ,田得祥 ,等. 陈旧性跟腱断裂的手术治
疗和长期疗效观察 [ J ]. 中华骨科杂志 , 1998, 18 ( 7 ) :
3912395
3 伊力哈木 ·托合提 ,白靖平 ,朱新平 ,等. 陈旧性跟腱断
裂 V - Y腱成形术的实验研究与临床应用 [ J ]. 中华骨
科杂志 , 2002, 22 (10) : 5932597
4 孙淑红 ,孙臣友 ,唐茂林 ,等. 跟腱周围软组织血供与跟
腱断裂修补术入路选择的解剖学研究 [ J ]. 中国骨伤 ,
2007, 20 (2) : 1062107
5 刘锁利 ,杨占凯 ,张朝建 ,等. 跟腱断裂修复术后并发症
的探讨 [ J ]. 中国修复重建外科杂志 , 2004, 18 (1) : 78
6 叶永平 ,符臣学 ,徐皓 ,等. 跟腱断裂再手术原因分析及
对策 [ J ]. 中国骨与关节损伤杂志 , 2006, 21 (2) : 1512153
2008210211收稿
·53· Journal ofMedical Forum Vol. 30 No. 2 January 2009