·630· 中华老年心脑血臂病杂志2008年8月第】o卷第8期alillJGermtrH龃nBrailuVesselDi8,Atlg2008,Vol10,No.8
心房颤动的综合治疗
胡继强,马坚
关键词:心房颤动;综合疗法
中图分类号:R541.7 文献标识码:A 文章编号:1009—0126(2008)08—0630-03
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一,普通人群的
患病率为0.4%~1.0%[1]。随着年龄的增长,发病率呈逐
渐增加趋势。心房颤动引起的血流动力学改变和栓塞事件,
明显地增加了患者的致残率和病死率,也明显地增加了临床
医疗负担和费用。因此,有关心房颤动的治疗一直受到广泛
地关注,经过长期的临床实践,演绎出多种治疗
,均在不
同程度上增加了心输出量,改善了症状,提高了活动耐量。
近年来的研究更是注重联合药物和非药物治疗的新方法,围
绕节律控制、心室率控制和预防血栓栓塞来展开,其中导管
射频消融备受亲睐,在有经验的介人中心,导管射频消融已
成为心房颤动治疗的首选
[2]。随着人口的老年化及心
肌梗死后慢性心力衰竭生存率的改善,心房颤动正在成为公
共健康的主要问
,临床医生需要对心房颤动有充分合理的
认识,不断更新知识,利用新出现的证据来指导治疗,从而提
高患者的预后。
1积极治疗心房颤动的诱因和病因
所有能影响心房组织结构和电学特征的因素都可以导
致心房颤动的发生,一部分心房颤动是由急性可逆性因素导
致,如心肌梗死、心脏外科手术、心包炎、急性肺部疾病、甲状
腺功能亢进、过度饮酒等,早期纠正这些病因后,多数患者心
房颤动可自行消失。对于合并有器质性心脏病者,积极治疗
基础心脏疾病,控制血压,缓解心力衰竭,都可以降低心房颤
动的发生率。
2恢复窦性心律或控制心室率
选择恢复窦性心律还是控制心室率一直是争论的热点
问题,现已有多项研究资料表明,无论是节律控制还是心室
率控制,在病死率、脑卒中发生率和生活质量上无显著差异。
正确的治疗策略应依据每个患者的各自情况选择治疗方案。
2.1恢复窦性心律恢复窦性心律的目的是缓解症状、预
防血栓栓塞、预防心动过速性心肌病。当心房颤动引起急性
血流动力学改变,如急性心力衰竭、严重低血压或冠心病患
者的心绞痛恶化时应紧急复律,但复律可导致血栓栓塞的危
险,特别是心房颤动持续时间超过48h的患者。因此,复律
前要充分评估复律的必要性、成功率和复发的可能性。治疗
可能出现的危险。复律的方法分为药物复律和电复律,没有
证据表明二者导致血栓栓塞或脑卒中的危险有何差别,相比
作者单位:100037北京.中国医学科学院阜外心血管病医院心律失
常诊治中心
通讯作者:马坚,E—mail:Fuwaimajian@yahoo.corn.cn
.综述.
之下,电复律比药物复律更有效,但转复时需要禁食并处于
良好的麻醉状态。
2.1.1复律前的准备 复律前明确患者有无器质性心脏
病、相关的心脏外疾病(如甲状腺功能亢进)和心脏功能状
况,应进行超声心动图、电解质和甲状腺功能的检测,同时评
价窦房结和房室结功能,持续时间>48h的患者应该在经食
管超声心动图指导下或
抗凝治疗后复律,择期复律的患
者要治疗基础疾病和纠正心功能不全。
2.1.2药物复律对于初次发生心房颤动且时间<7天的
患者进行药物复律,通常效果明显。尽管许多心房颤动患者
在48h内自动转复为窦性心律,但尽早应用足够剂量的抗
心律失常药物可使转复成功的可能性显著提高。2006年
ACC/AHA/欧洲心脏病学会(ESC)更新的心房颤动指南对
心房颤动患者的药物转复有了新的建议【3J。氟卡尼、多非利
特、普罗帕酮和依布利特是I类推荐,胺碘酮、单次大剂量口
服普罗帕酮或氟号尼是Ⅱa类推荐,地高辛和索他洛尔在心
房颤动转复时可能有害,不建议应用。最近,Denis等n]3期
随机双盲临床试验表明,新药vernakalant转复心房颤动安
全有效,有望能取代现有的转复药物。
2.1.3电复律同步直流电复律是相对安全的复律方法,
成功率达到70%~90%,但如果不同时给予抗心律失常药
物,其复发率也很高。并发急性心肌梗死、严重心力衰竭、意
识不清、低血压或晕厥的急性快速性心房颤动,应立即同步
直流电复律,首次复律能胃至少200J;如持续心房颤动,继
续给予360J,必要时可重复,为了减少心肌损伤,有人认为
两次复律的间隔时间至少>1rain。除了以上所说的紧急复
律外,临床上以下情况可行电复律治疗:(1)新发生的心房颤
动,无论患者有无症状均应给其一次复律机会;但情况允许
应先尝试药物复律,无效时再考虑电转复;(2)估计复律后心
房颤动复发可能性低的持续性心房颤动患者i(3)预激综合
征并发心房颤动;(4)二尖瓣分离术后或人工瓣膜置换术后
仍有心房颤动,术后1~3个月可尝试复律。
2.1.4维持窦性心律 心房颤动复律后的复发率较高,通
常必须口服抗心律失常药物来控制,即便如此,1年的复发
率仍约50%,如合并有心力衰竭或难以控制的高血压等则
复发率更高。Ic类抗心律失常药物(氟卡尼和普罗帕酮)
效果好于Ia类药物(奎尼丁和丙吡胺),且患者更容易接
受,不建议应用索他洛尔药物转复,但对窦性心律的维持有
一定的作用。胺碘酮的作用好于索他洛尔和l类抗心律失
万方数据
中华老年心脑血管病杂志2008年8月第lo卷第8期。面JGefiatrHeartBrainVesselDis.Aug2008,Vol10,No.8 ·63l·
常药物f51。具体选择哪种药物来维持窦性心律,应遵循个体
化原则,如严重左心室肥厚、左心室功能受损、瓣膜性心脏病
的患者应选择胺碘酮;高血压(无严重左心室肥厚)、窦性心
律时心室率偏快、交感神经介导的心房颤动可选择p受体阻
滞剂为一线用药。在一般的治疗中应该选择副作用最小或
致心律失常作用最小的药物,用药过程中要监测可能出现的
心房颤动转为心房扑动而造成1:1下传。心房颤动完全没
有复发是不可能的,用药的目的是减少心房颤动复发的频率
和持续时间,应以患者的安全为第一考虑。
2.2控制心室率 目前关于心房颤动患者的目标心室率还
没有统一标准,通常情况下将静息时心室率60~80次/rain,
中等运动量心室率90~115次/min视为满意,其目的主要
是改善症状和预防心动过速性心肌病。最常用的药物包括
p受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米和地尔
硫酋)和洋地黄。以往多用地高辛,但对于伴有交感神经兴
奋的患者(如运动、甲状腺功能亢进、发热、急性体液丢失、手
术后等),其控制心室率的价值有限,因此单独用药并不作为
首选,但对合并慢性心力衰竭的患者仍以地高辛为首选。对
于其他患者,p受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂常作为
首选。13受体阻滞剂可有效控制静息状态下及运动时的心
室率,且对冠心病的患者更有利,维拉帕米和地尔硫革对静
息状态下及运动时心室率的控制同样有效。Olshansky等[6]
的调查中发现,p受体阻滞剂是最有效控制心房颤动心室率
的药物,70%患者可达预期目标,应用非二氢吡啶类钙拮抗
剂患者的达标率为54%。维拉帕米和地尔硫菹有负性肌力
作用,对危重或伴有严重基础心脏病的患者仍可考虑应用胺
碘酮来控制心室率。单一用药不能取得满意效果时可联合
用药,通常选择地高辛联合p受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙
拮抗剂。
2.3其他药物对心房颤动的治疗作用 临床和试验研究表
明,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可以
降低心房颤动的发生率,血管紧张素转换酶抑制剂降低心房
压力、减少房性期前收缩、延缓心房纤维化、降低心房颤动患
者复律后的复发率[7]。单纯针对心房颤动应用血管紧张素
转换酶抑制剂或血管紧张素受体拈抗剂尚为时过早,但对于
心力衰竭、高血压和冠心病的治疗中,有明确适应证的心房
颤动患者,这类药物能增加额外的获益。有证据表明他汀类
药物可减少直流电复律后心房颤动的复发,且不影响除颤
阈,其机制尚不十分清楚,已肯定的是他汀类药物有延缓冠
心病的进展、抗炎、抗氧化和直接抗心律失常(改变离子通
道)等作用E8。]。另外.有临床研究发现,醛固酮有致心律失
常作用,应用醛固酮拮抗剂可减少房性期前收缩,进一步减
少房性心动过速的发生[1⋯。
2.4非药物疗法对于药物治疗失败或不能耐受药物治疗
的患者可考虑非药物疗法,尤其近年来导管射频消融心房颤
动的快速发展为心房颤动患者提供了治愈的可能。
2.4.1 导管射频消融治疗 1998年Haissaguerre等‘“1首
次报道了95%的阵发性心房颤动由起源于肺静脉内的局灶
电活动所触发,而针对肺静脉内触发灶的局灶消融可有效控
制心房颤动的复发,从而首次提出了肺静脉异常电活动触发
性心房颤动的概念,随着动物实验和临床实践的探索,触发
性心房颤动的概念得到了学术界的公认。目前认为,阵发性
心房颤动的主要机制是由肺静脉电活动所触发,部分非肺静
脉性触发灶可位于上腔静脉。左右心房和冠状静脉窦内,而
对持续性和慢性心房颤动(尤其是合并有器质性心脏病者)。
尽管肺静脉依然在心房颤动的维持中起着重要作用,但心房
的解剖和电生理特征的可逆和不可逆性改变是心房颤动得
以持续和不易转复的主要基础。心房颤动发生机制的突破
为经导管射频消融根治心房颤动提供了有力的理论依据,从
而引发了导管射频消融心房颤动的重要应用,三维标测系统
更使消融的成功率显著提高,在有经验的治疗中心成功率高
达90%[1“。但目前关于心房颤动导管射频消融的适应证尚
有很多争议,有的中心只局限于“特发性心房颤动”,有的则
扩大到“所有心房颤动”,这主要取决于不同心脏中心的不同
技术熟练程度和不同的消融策略。就国内状况而言,在经验
成熟的心脏中心,抗心律失常药物控制无效的阵发性和持续
性心房颤动,在不合并严重器质性心脏病时应首选导管射频
消融治疗,在少数大的心脏中心,导管射频消融治疗不仅作
为抗心律失常药物控制无效时的“补救”治疗,而且作为一线
治疗,其适应证已扩大到合并器质性心脏病的心房颤动甚至
永久性心房颤动,并取得较高的成功率。
2.4.2外科治疗 1987年Cox【13I发明了治疗心房颤动的
外科手术——迷宫术,其原理足在左右心房切割形成许多线
性损伤,分割心房组织以阻断可能形成的大折返环,使窦房
结发放的冲动在左右心房内沿单一路径传导。虽然其疗效
得到公认.但由于该手术复杂、技术难度大,多数外科医生不
愿在实行冠状动脉旁路移植手术或瓣膜手术的同时实施迷
宫术,为了降低难度和风险,世界各地的专家共同将传统的
“切与缝”技术,发展为应用多种能量形式如射频、微波、冷
冻、激光及高强度聚焦超声,在直视下行线性消融。但无论
从花费与收效、风险与获益之比,以及患者的心理承受程度
方面考虑,外科手术都不能作为积极可取的一线治疗
。
2.4.3置入型心房除颤器治疗置入型心房除颤器模型的
动物实验证实,介于高位右心房和冠状静脉窦之间放电可有
效终止心房颤动发作,但应用于人体并不能有效控制心房颤
动的发生,且放电较频繁并引起不能耐受的疼痛。因此心房
除颤器是一种昂贵的姑息性治疗,临床应用前景不明确。
2.4.4起搏治疗具有特殊抗心房颤动程序的心房起搏、
心房多部位或双心房起搏,是本身具有起搏适应证同时又合
并心房颤动患者的一种治疗选择,效果还没有被大规模临床
试验证实,因此不应单一作为心房颤动的一线治疗措施。房
室结消融合并心室起搏治疗,对于伴快速心室率反应同时对
抗心律失常药物治疗无效的患者,有较好的疗效,但随着导
管射频消融心房颤动技术日趋成熟,该方法的临床应用受到
挑战,可能主要适用于高龄患者或本身需要心脏再同步化治
疗的心房颤动患者。
3抗凝治疗
心房颤动是缺血性脑卒中的一个重要的独立危险因素,
万方数据
·632· 中华老年心脑血管病杂志2008年8月第lo卷第8期ChinJGeriatrHeartBrain、恼selDis,Aug2008,Vol10,No.8
可使各年龄段脑卒中的危险增加4~5倍,占全部脑卒中患
者的10%~15%,占80岁以上脑卒中患者的25%r14I。因
此,对心房颤动患者(尤其是老年患者)预防缺血性脑卒中的
发生尤为重要。2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南对
应用华法林抗凝治疗的适应证有从严趋势,针对性更强【3]:
(1)具备年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受
损(LVEF≤35%或左心室短轴缩短率<25%)、糖尿病之中
任一项的心房颤动患者为血栓栓塞中危,选用阿司匹林或华
法林均可;(2)具备既往血栓栓塞史(脑卒中史、短暂性脑缺
血发作、其他部位动脉栓塞)、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜之
任一项的心房颤动患者为血栓栓塞高危,存在一项以上中危
因素或任一项高危因素的患者应使用华法林;(3)具备女性、
年龄65~74岁、冠心病、甲状腺功能亢进之任一项的心房颤
动患者为血栓栓塞低危,低危患者或有抗凝禁忌者,可n服
阿司匹林替代华法林;无血栓栓塞风险的心房颤动患者(非
孤立性心房颤动)应选用阿司匹林预防,孤立性心房颤动可
不治疗或口服阿司匹林预防。建议妊娠期间所有心房颤动
患者(孤立性心房颤动和血栓栓塞低危者除外)均行预防血
栓治疗,但应根据妊娠阶段选择适宜的抗凝治疗方法;建议
肥厚型心肌病伴-U房颤动患者均口服抗凝药治疗。由于华
法林的治疗窗窄,即使很小的剂量——反应变化也可能会导
致血栓或出血,且其药理作用受多种食物及药物的影响,治
疗剂量因人而异,用药过程中需要严密监测(尤其在国际标
准化比值尚未稳定之前),努力控制国际标准化比值在
2.0~3.0。
4展望
现有抗心律失常药物在转复和维持窦性心律方面效果
欠佳,且长期应用会产生明显的副作用。新药研发可能会在
某些方面有所改进,但很难说药物治疗在彻底攻克心房颤动
方面会有很大进展。比较而言,近年来非药物治疗的地位正
在不断上升,其中导管射频消融治疗心房颤动更是引人注
目。随着手术方式不断改进,适应证逐渐扩大,受治患者量
逐年上升,成功率不断提高,一场导管射频消融根治心房颤
动的热潮正在全球范围悄然兴起。尽管现阶段尚有许多问
题亟待解决,例如消融策略的选择、高重复消融率及高手术
后房性心动过速的发生率等fbJ题,但随着导管射频消融技术
的成熟、新器械的开发及新能量的应用,在以较小的风险取
得最大获益的治疗理念下,相信在可预见的将来,导管射频
消融治疗将会成为所有一U房颤动患者的最佳选择。在心房
颤动的抗凝治疗方面,目前华法林的地位不可替代,但由于
华法林可以引起致命性出血,且定期监测国际标准化比值极
为不便,因此研发华法林的替代药物应极有前景。
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(收稿日期:2008—02—29)
(本文编辑:顾菊芳)
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