儿童乙肝疫苗接种情况调查表

附件1儿童乙肝疫苗接种情况调查表调查单位：汉中市县区乡镇/社区中心卫生院学校名称：年级班1.姓名：性别：①男②女2.出生日期：年月日3.民族：4.既往有无乙肝病史：①有②无5.既往是否监测过乙肝血清标记物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）?①是②否③不清楚乙肝“两对半”检测结果：表面抗原（HBsAg）：①阳性②阴性表面抗体（抗-HBs）：①阳性②阴性e抗原（HBeAg）：①阳性②阴性e抗体（抗-HBe）：①阳性②阴性核心抗体（抗-HBc）：①阳性②阴性7.是否接种过乙肝疫苗？①是②否③不清楚8.接种依据：①接种证②接种卡③家长回忆第一针接种时间：年月日第二证接种时间：年月日第三针接种时间：年月日家长/监护人签字电话年月日1附件3乙肝疫苗免疫接种通知单家长您好：乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的方法。为了让孩子们健康成长，政府今年将在全市范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。所有2002年1月1日—2014年12月31日出生的儿童，凡未接种或未完成乙肝疫苗3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对接种乙肝疫苗有禁忌症；（2）患有严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带孩子于年月日带本通知单到接种乙肝疫苗。如有接种证，请不要忘记携带。第一针接种时间：年月日第二针接种时间：年月日第三针接种时间：年月日让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！家长同意接种（签字）：年月日-2-附件215岁以下儿童乙肝疫苗应种对象与补种情况登记表（接种单位/托幼机构/学校通用）市县（市、区）乡镇（街办）幼儿园（）摸底登记时间：年月日是否接种过乙肝是否需要本次乙肝疫苗补种时间（年、月、日）编号儿童姓名出生日期家长姓名/电话备注苗或未全程接种补种第1针第2针第3针-8-填表说明：1.本表只需登记通过摸底调查后需要进行乙肝苗补种的儿童，详细记录本次接种时间，此表接种单位留存备查。2．是否接种过乙肝苗或未全程接种说明：三针次未接种打“×”，未全程接种只需填入要补种的第几针次即可。3．是否需要补种：统一划“√”即可，备注栏内说明本次应补种而未接种的原因，如生病、外出等。-9-附件415岁以下儿童乙肝疫苗补种统计表（省、市、县、乡通用）单位名称：制表人上报时间年月日15岁以下目标实际摸底调需补种人次数名称已补种人数已补种针次数儿童数查人数第1针第2针第3针-10-合计说明：1.此表由辖区内接种单位逐级填报。乡镇/社区要填报到村/居委会、幼儿园、学校；县区要填报到乡镇/社区。附件5重点人群乙肝血清标志物筛查及接种情况登记一览表（目标人群＿＿＿＿＿＿）＿＿＿＿市＿＿＿县(市、区)＿＿＿＿＿医院（CDC）乙肝五项检测结果（+/-）本次乙肝疫苗接种情况有无表面抗原e抗原是否姓名性别乙肝表面抗体e抗体核心抗体第一针接第二针接第三针接（HbsAg（HbeAg需要病史（抗-HBs）（抗-Hbe）（抗-HBc）种时间种时间种时间））补种-11-*接种原则：1、对感染指标全部阴性、乙肝表面抗体阴性且无乙肝免疫史的人群，完成乙肝疫苗全程接种免疫程序（0、1、6），接种剂次时间需要填写三针。-12-2、既往有乙肝病史；乙肝血清标志物筛查结果（HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗HBe）检测指标中有一项及以上阳性；有接种乙肝疫苗禁忌症的不予接种乙肝疫苗。3、目标人群分为职业暴露（新入职医务工作人员）及高危人群（美沙酮门诊接受治疗的吸毒人群）分开登记。-13-附件6重点人群乙肝血清标志物筛查统计表单位：制表人报告日期：年月日乙肝表面抗体阳性乙肝血清标志筛查人数感染指标阳性人数乙肝五项全阴人数受检单位人数-14-附件7重点人群乙肝疫苗接种登记统计表报告单位：制表人报告日期：年月日乙肝疫苗全程免疫人数统计接种单位实种人数应种人数第1针第2针第3针合计-15-附件8重点人群乙肝疫苗接种统计表（省、市、县、乡通用）报告单位：制表人报告日期：年月日重点人群摸底人数需接种人数已接种人数已接种针次数职业暴露人群存在经皮肤暴露血液风险人群存在经性暴露感染风险人群其他人群-16-合计-17-