临床营养评价表+筛查表

渭南市中心医院临床营养评价姓名_______性别_____年龄_____科室_____床号___住院号________（一）BCA营养评价表正常值轻度营养不良中度营养不良重度营养不良理想体重90～110%80～90%60～80%＜60%百分率（%）1周1～2%＞2%1月不变或5%＞5%体重丢失3月增加7.5%＞7.5%6月10%＞10%总淋巴计数1.5～4.01.2～1.50.8～1.2＜0.8（×109/L）肌酐身高指数＞95%80～90%60～80%＜60%（正常值的%）血白蛋白（g/L）＞3530～3525～30＜25运铁蛋白（g/L）2.0～4.01.5～1.81.0～1.5＜1.0前白蛋白（mg/L）200～400160～180120～160＜120迟发性过敏反应＞5mm硬结＜5mm无反应无反应氮平衡±1-5～-10-10～-15＜-15(二)SGA营养评价表A级B级C级近期（2周）无/升高减少＜5%减少＞5%体重变化饮食改变无减少不进食/低能量流质胃肠道症状严重恶心（持续2周无/食欲不减轻微恶心、呕吐（持续2周）计）、呕吐活动能力改变无/减退能下床活动卧床无/低度（长期低中度（长期发烧、高度（大面积烧伤、应激反应烧、恶性肿瘤）慢性腹泻）高烧、大量出血）肌肉消耗无轻度重度三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于C级或者B级者，可分别被定为重或中度营养不良评价结果：__________________营养师：_____________日期：_____________住院患者营养风险筛查表姓名性别年龄岁病区床号住院号（一）营养状态受损评分小结分项目是否评分评分标准＜18.5（3分）BMI若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代，即＜30g/L（3分）体重下降＞5%是在：在最近3个月是否3个月内（1分）；2个月内（2分）；有体重减轻？1个月内（3分）较从前减少：在最近一周内有膳25～50%（1分）；50～75%（2分）食摄入减少？75%～100%（3分）注：小结得分取表中1个最高评分值；若以上项目均不符合评分标准者，小结得分为0分。（二）疾病严重程度评分小结分NRS2002列出了有文献支持的疾病诊断否是评分营养需要量髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，COPD，1轻度增加血液透析，糖尿病营养需要量腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病2中度增加营养需要量颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE＞10分）3重度增加注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。（2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行评分。疾病严重程度否是评分轻度慢性病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。1蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补中度患者需要卧床，如大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大2多数人仍可以通过人工营养得到恢复重度患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且人工营养支持不足以弥补，但是通过适当的人工营养可以使3蛋白质分解和氮丢失明显减少注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结为0分。（三）年龄评分小结分评分标准：年龄≤70岁（0分）；年龄＞70岁（1分）。（四）营养风险总评分：分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）结果判断：（1）营养风险总评分≥3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持；（2）营养风险总评分＜3分：一周后复查营养风险筛查。筛查日期：筛查者：