最新2015.1.北京DRGs研究与应用情况(15省区市协作组)(共56张PPT)精品课件

2015.1.北京DRGs研究(yánjiū)与应用情况(15省区市协作组)第一页，共五十六页。全国(quánɡuó)推广工作2010年2月在全国医管工作会议上介绍应用BJ-DRG评价医院的经验。马晓伟副部长：“看到你们的工作，我好高兴，这有里程碑式的意义。替你们助威！这项工作将成为卫生体制改革(tǐzhìɡǎiɡé)的重点”。2011年9月配合卫生部医管司先后在6大城市开展培训，覆盖全国32个省/区/市的800多家三级甲等医院，授课内容得到与会者热烈反响。2013年受卫生部医管司委托北京牵头组建天津、内蒙、浙江、安徽、山东、湖南、四川、云南等9省区协作组推广DRG管理方法。2015年国家卫计委医政医管局将上海、重庆、江苏、江西、广东、陕西等6省市增加为DRG协作组成员。第二页，共五十六页。目录(mùlù)23DRG的概念与用途DRG应用于医院医疗绩效评价DRG应用于医疗付费北京市开展DRG的工作历程多省区市DRG协作项目(xiàngmù)的工作建议第三页，共五十六页。一、DRG的概念(gàiniàn)与用途第四页，共五十六页。概念(gàiniàn)DRG（DiagnosisRelatedGroups，DRG）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG-PPS（---ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRG诊断组制定(zhìdìng)支付，预付医疗费用的管理机制。第五页，共五十六页。6DRG分类(fēnlèi)流程第六页，共五十六页。设定(shèdìnɡ)DRGs权重的基本原理DRG-PPS以“每次住院”为定价单元(dānyuán)，同一DRG组内的病种价格相近。某DRG权重=该DRG组例均费用/全体病例的例均费用第七页，共五十六页。特点(tèdiǎn)与优势DRGs综合考虑了病情严重度和复杂性，同时考虑治疗方式的难易程度，是一种针对短期住院病例的管理工具。DRGs的应用：医疗费用(fèiyong)管理住院医疗服务绩效评价第八页，共五十六页。二、DRG应用(yìngyòng)于医院医疗绩效评价第九页，共五十六页。医疗(yīliáo)服务绩效评价科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平是当前亟需解决的问题。不同(bùtónɡ)医生诊治的病人不同(bùtónɡ)，不同(bùtónɡ)科室收治的病人迥异，不同(bùtónɡ)医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分组并赋以权重值使之量化，就可以对不同服务提供者的服务绩效进行比较，大大提高了评估的可操作性。第十页，共五十六页。评价(píngjià)内容和指标维度评价内容相应指标能力1.医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度平均权重指数（CMI）效率3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全5.医疗安全低风险病例住院死亡率第十一页，共五十六页。评估内容(nèiróng)和指标评估内容相应指标6.医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测第十二页，共五十六页。应用举例(jǔlì)：医院服务广度和技术难度评价DRG组数病例(bìnglì)组合指数值第十三页，共五十六页。ⅡⅠⅣⅢ时间(shíjiān)效率应用(yìngyòng)举例：绩效评价第十四页，共五十六页。应用(yìngyòng)举例：低风险病例死亡率JIKFEACBHDG第十五页，共五十六页。应用(yìngyòng)举例：综合排名BJCDFAGEIHK第十六页，共五十六页。应用举例：危重(wēizhòng)病例救治能力评分EDFBIGHJCAK第十七页，共五十六页。医院综合服务(fúwù)能力测算第十八页，共五十六页。临床重点(zhòngdiǎn)专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率第十九页，共五十六页。北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布(gōngbù)；评价临床重点专科；利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。医院(yīyuàn)质量绩效评价应用第二十页，共五十六页。三、DRG应用(yìngyòng)于医疗付费第二十一页，共五十六页。22北京市医药(yīyào)费用结构图德国医院综合(zōnghé)支出比例德国医院综合(zōnghé)支出比例德国医院综合支出比例德国医院综合支出比例第二十二页，共五十六页。按照(ànzhào)DRGs付费的基本原理DRG-PPS以“每次住院”为定价(dìngjià)单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。费率=总费用÷总权重（病例数×权重）以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定第二十三页，共五十六页。DRG在费用预算方面(fāngmiàn)的应用第二十四页，共五十六页。对调整住院医疗费用不同的工作思路：制订临床路径项目成本核算申请政府调整医疗收费价格；承认现状实施DRG定额付费激励医院内部控制成本(chéngběn)、调整费用结构。√第二十五页，共五十六页。医保付费制度(zhìdù)改革试点工作2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发〔2011〕207号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组的本市参保人员；按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用(fèiyong)给付，按月预付。第二十六页，共五十六页。平谷区新农合付费方式(fāngshì)改革试点工作2013年7月，北京市卫生局在平谷区启动(qǐdòng)了新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作（京卫基层字〔2013〕5号《 关于北京市区县新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作的指导意见》）。以区域新农合综合支付方式改革为推手，推进区县级医院综合改革。第二十七页，共五十六页。服务方式付费方式区医院短期住院（60天以下）按照DRG预付费（费率根据2011年11所远郊区县医院全部患者平均住院费用确定为10,355元，扣除政策外费用后按现行新农合报销比例补偿。）两个乡镇（熊儿寨乡和黄松峪乡）门诊签约服务按人头限额预付（＜45岁按0.5权重、≥45岁按1.2权重计算人头费，平均1.0）长期住院（60天以上）按床日定额付费，新农合支付50%。平谷区综合支付(zhīfù)方式改革试点内容第二十八页，共五十六页。费用(fèiyong)分割平谷区综合(zōnghé)支付方式改革试点内容第二十九页，共五十六页。短期住院(zhùyuàn)情况运行概要自2013年8月20日开始，截至2014年5月31日纳入DRG分组8685人次；以上病例按项目补偿(bǔcháng)支付4226万元，按DRG付费4680万元，二者差454万元，占补偿金额9.7%。第三十页，共五十六页。远郊区县新农合补偿(bǔcháng)支出比较其它(qítā)9区县合计平谷区单位(dānwèi)：万元第三十一页，共五十六页。排除全市增加(zēngjiā)统一起付线造成补偿比小幅变化因素，实际补偿比没有显著变化。年份平谷区医院其他10家区县医院201153.80%52.47%201253.30%51.85%201352.90%52.86%远郊区县新农合实际(shíjì)补偿比第三十二页，共五十六页。住院医疗(yīliáo)费用指标变化13.7%12.5%10.5%1.3%2.6%第三十三页，共五十六页。住院(zhùyuàn)医疗费用指标变化12.2%0.5%11.4%-4.6%2.2%第三十四页，共五十六页。住院医疗费用指标(zhǐbiāo)变化-1.3%-0.3%-0.3%-6.0%-1.1%0.1%第三十五页，共五十六页。住院服务(fúwù)DRG指标变化第三十六页，共五十六页。住院服务DRG指标(zhǐbiāo)变化第三十七页，共五十六页。住院(zhùyuàn)服务DRG指标变化第三十八页，共五十六页。短期住院(zhùyuàn)效果提要农合基金可控，补偿(bǔcháng)比无明显下降；医院短期住院费用增长趋势得到控制，例均费用、药占比均明显降低；患者自付费用减少；医院工作效率提高；医院得到了相应的控费激励收益。医院医保患者费用质量第三十九页，共五十六页。四、北京市开展(kāizhǎn)DRG的工作历程第四十页，共五十六页。1988年，北京市在全国率先成立医院管理研究所，首任所长黄慧英决定率领北京协和、301、天坛等10所大医院开展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础，指明了方向。由于缺乏能够(nénggòu)应用于DRG分组和开展相关分析的电子数据，1994年以后的十年间，中国没有出现大规模的DRG相关研究。北京市医院(yīyuàn)管理研究所早期DRG研究第四十一页，共五十六页。新的机遇与DRG研究(yánjiū)的再度缘起时间进入21世纪。按照国家卫生体制改革的统一要求，北京市开始逐步建立社会医疗保障制度。如何保证社会保险基金安全、有效利用，且可持续发展，是摆在政府主管部门面前的重要问题。其间，北京市医疗卫生系统的信息化建设正在快速发展。2003年北京市开始建立全部病历首页数据的采集制度，2004年成立(chénglì)了北京市卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台，医院通过网络直报数据。束缚DRG研发和应用的电子数据问题已经破解。第四十二页，共五十六页。统一标准的临床术语与编码数字化的信息采集传输系统高质量的病案首页数据多部门(bùmén)的大力配合与协作开展DRG工作的基础(jīchǔ)条件第四十三页，共五十六页。2004年，在财政支持下，北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究(yánjiū)。2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组，办公室设在卫生局，共同领导支持DRG项目组的工作。第四十四页，共五十六页。2006年，经专家论证后，北京市推出了《病案首页项目增补》、《国际疾病分类（ICD-10）临床版》、《国际手术操作分类（ICD-9）临床版》等信息标准(biāozhǔn)。2007年，北京市卫生局下发系列文件，在北京市二级及以上医院推广使用上述标准，市卫生局统计信息中心开始按新标准收集医院出院病人病案首页数据。第四十五页，共五十六页。市卫生局每年组织专家对全市二级以上医院(yīyuàn)住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院(yīyuàn)病案首页信息质量大幅度提高，符合率>90%。2008年，BJ-DRG开发成功，市卫生局连年应用DRG方法进行医院质量绩效评价。第四十六页，共五十六页。随着居民疾病谱的变化、医学技术的不断进步以及社会医疗保障制度的不断完善，需要结合临床应用实际对DRG系统进行论证调整，以保持其可持续性。2013年7月，北京市卫生局在市财政资金支持下，启动了BJ-DRG项目论证工作(gōngzuò)。参与本次论证的专家覆盖了驻京部队、中央、厂矿、市区两级共64家医疗机构的临床、病案专业数百名专家，论证人员中高级专业技术职称占95%以上，充分体现了首都卫生行业的代表性、权威性。第四十七页，共五十六页。组织全行业(hángyè)专家开展DRG论证工作第四十八页，共五十六页。统一临床术语(shùyǔ)举例压疮普外选择使用原字典库中的I，II，III，IV“期”压疮，作为诊断名称而康复专业提出正确名称为，I，II，III，IV“度”压疮，并提供了参考文献，《脊柱(jǐzhù)脊髓损伤现代康复与治疗》第25章第一节892页《临床康复学》最后统一改成X度压疮，如下：Ⅰ度压疮L89.001，Ⅱ度压疮L89.101，Ⅲ度压疮L89.201，Ⅳ度压疮L89.301第四十九页，共五十六页。肺结核呼吸(hūxī)专业提出增加“肺结核（涂片阳性）”诊断，传染专业提出了不同的书写方法。最终采纳传染专业的诊断名称如下：肺结核(仅痰涂片证实)A15.002，肺结核(痰涂片及培养均证实)A15.003统一(tǒngyī)临床术语举例第五十页，共五十六页。统一临床(línchuánɡ)术语举例字典名称临床专家意见编码专家意见心外按摩心外按压同意临床专家意见，修改字典名称子宫根治性切除术子宫扩大切除术同意临床专家意见，修改字典名称经皮冠状动脉生物可吸收支架植入术新，增加编码全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术[sun's手术]新术式，增加编码第五十一页，共五十六页。经论证，共调整了10396条记录，其中诊断信息7715条，手术操作信息2681条，占55027总条目的19%。DRG组由原来652组调整到现在751组。在论证基础上，北京市卫生信息中心对BJ-DRGs管理软件系统进行了全面升级改版。2014版软件不仅较2008版有改善，同时还可以为医疗机构评价临床工作(gōngzuò)提供智能化的服务。第五十二页，共五十六页。成立DRG论证专家委员会：为使BJ-DRG紧密结合临床医学(línchuánɡyīxué)的发展与变化，经北京市卫生计生委批准，在BJ-DRG临床论证专家队伍的基础上，成立了北京DRG论证专家委员会，对有关专业术语标准及其诊断相关分组进行持续性论证与修订。第五十三页，共五十六页。五、对多省区市DRG协作项目的工作(gōngzuò)建议第五十四页，共五十六页。各省卫生行政主管部门牵头，组织本省区相关专家团队，以便开展工作。加强人员培训，统一临床术语及信息标准建设，为数据采集奠定基础。持续督导检查病案(bìngàn)填写工作，以保证数据质量。与北京市医院管理研究所建立联系方式，及时反馈工作中发现的问题，交换评价医院的#体会#，共同维护BJ-DRG系统，使之逐步完善成为适宜各省应用的CN-DRG版本。第五十五页，共五十六页。内容(nèiróng)总结2015.1.北京DRGs研究与应用情况(15省区市协作组)。转院率+死亡率构建“未救治率”。2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发〔2011〕207号）。试点覆盖(fùgài)6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组的本市参保人员。按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。以区域新农合综合支付方式改革为推手，推进区县级医院综合改革第五十六页，共五十六页。