扶贫对象随访记录表

扶贫对象随访记录表扶贫对象随访记录表扶贫对象随访记录表PAGE扶贫对象随访记录表健康扶贫对象随访记录表姓名：随访日期年月日本次随访形式□门诊□家庭□电话若失访，原因□外出打工□在外上学□走失□迁居他处□其它本次随访情况（记录目前身体状况：两次随访之间是否患病、住院、服药，评价目前身体状况。）本次随访意见下次随访日期随访医生签名服务对象签名健康扶贪对象失访人员情况说明扶贫对象姓名因，未能接受本次随访服务，特此证明。证明人签字：与扶贫对象关系：日期：年月日...