深圳市新生儿科医院感染管理质量评价标准 版

新生儿病房院感质量评估表 深圳市新生儿科医院感染管理质量评价（2018版） 评价医院名称： 评价项目 序号 评价要素 分值 评价方法 评分标准 得分 扣分原因 医院感染#管理#和工作流程（10分） 1 1.科内有医院感染管理小组，有感染管理相关规章制度，并予以落实。 5 1.查阅：科室院感控制管理小组资料，查看人员组成、职责、制度。2.现场检查：新生儿各项工作流程，查院感监测结果、应急预案实施情况等。 1.无制度或相关资料扣2分,制度不全扣2分。有制度，未按制度实施，扣1分。2.现场查新生儿配奶流程、洗手流程、沐浴流程、工作人员出入室流程，无菌操作技术环节，一处不符合，扣1分。3.查新生儿科各项监测指标落实情况，一项未落实，扣1分。4.询问科室控感员，回答不全扣1分。 2 2.有符合医院感染预防与控制的工作流程。 5 病区布局与环境管理（5分） 3 1.布局合理，符合功能流程（人流、物流分开），功能区域划分明确。2.床位布局符合规定要求。 5 现场检查：1.查建筑布局。2.查各功能区域划分。3.查床面积和床间距。 1.区域有洁污交叉，扣1分。2.医疗区包括普婴室、隔离室、治疗室；辅助区包括接待室、配奶室、沐浴室、卫生处置室,各区划分一处不合理扣1分。3.无陪护病房，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米，有陪护病房应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 手卫生管理（10分） 4 1.洗手设施完善。 5 现场检查:洗手设施。随机观察手卫生的依从性。 1.病室入口处应设有非接触式洗手设施，或手消毒设施，缺一项扣1分。2.现场工作人员违反手卫生原则，一次扣1分。3.查科室有无手卫生依从性观察记录，无记录，扣0.5分。 5 2.手卫生执行符合要求。 5 传染病（含医院内感染疾病）的管理（10分） 6 1.患者及家属管理。 5 现场查看：1.查隔离制度落实。2.查入室、探视制度落实。 1.有传染疾病或医院内感染疾病者，所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品须专人专用专消毒，不得交叉使用。对患儿应采取隔离措施，需隔离患儿未行有效隔离者，扣2分。2.患皮肤感染及其它传染疾病的医务人员或家属，应暂停与新生儿接触，不符要求，扣3分。。 7 2.工作人员管理。 5 落实无菌技术和消毒隔离制度（35分） 8 1.新生儿用具严格消毒、灭菌管理。 10 现场查看：1.新生儿生活用品。2.新生儿哺乳用具。 1.哺乳用具一婴一用一消毒，隔离新生儿用具单独使用，高水平消毒，一处不符合扣2分。2.新生儿使用的被服、衣物和浴巾等必须经消毒处理后方可使用，一处不符合要求扣1分。3.新生儿用眼药水、浴巾、浴垫、治疗用具等，一婴一用，一处不符合要求扣2分。 9 2.诊疗时严格执行无菌操作原则，落实消毒隔离制度，遵循安全注射原则。 15 现场查看：各项操作流程和处置流程。 1.接触患儿的诊疗器械一用一消毒，一处不合要求扣3分。2.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱应每日清洁，每日更换无菌水。暖箱或床单位定期清洁，用毕严格终未消毒，一处不符合要求，扣2分。3、溶媒用注射器（针头）不得重复使用，遵循“一人一针一管一抛弃”。发现有违规，扣5分。 10 3.防止洁污交叉 10 现场查看：1．拆（包）褓。2．卫生洁具。3、医疗废物分类管理。 1、拆褓与包褓没有分开处置，扣5分。2、其余每一处不符合要求扣1分。 质量控制与院感病例上报（15分） 11 1.掌握医院感染预防与控制的知识与技能。 5 现场抽考、现场查看：1.院感病例报告。2.防控措施。 1.抽考医生、护士各1名，考核内容为医务人员对本科医院感染防控知识与技能的掌握情况。一项不掌握扣1分，部分不知晓扣0.5分。2.能准确报告院感病例，发现院感病例于24小时内上报院感科。漏报一例，扣5分。3.遇有医院感染流行趋势时，应用隔离技术，执行分组护理、并协助调查。查记录，无记录扣2分。 12 2.及时报告院感病例。 5 13 3.有医院感染流行趋势时，协助调查。 5 多重耐药菌防控（5分） 14 落实科室多重耐药菌患者隔离防控措施（含感染和定植）。 5 1.从科室多重耐药菌监控系统，或医院微生物室的检验系统，随机抽取追踪1例多重耐药菌感染或定植病人，了解检出病区是否有相应的防控举措，及措施落实情况。查多耐信息畅通情况。2.如新生儿科无多耐住院患者，可随机抽考科室医护人员对耐药菌感染的防控相关知识的熟悉程度。或查以往多耐防控的痕迹。 1.无多重耐药菌防控措施及流程，扣2分。2.有制度与措施，但感染隔离防控措施执行不到位，扣1分。3.多重耐药菌防控措施有脱节，信息传达不畅通，例如：管床医生未及时告知全科，微生物室未及时通知，科室保洁员不知晓等情况，发现一项，扣1分。4.医护人员对耐药菌防控的相关制度、流程和知识掌握不全，扣1分。 重点项目（重点环节）管理 15 落实呼吸机相关性肺炎的预防措施。 5 1.现场检查呼吸机相关性肺炎预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估撤除呼吸机/人工气道的指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。 1.呼吸机管路未做到“一人一用一更换”，扣1分。2.呼吸机管路未做到有污染及时更换，扣1分。3.冷凝水未及时倾倒，扣0.5分。4.病历记录无每天评估撤除呼吸机/人工气道的拔管指征，扣1分。 16 落实导管相关性血行感染的预防措施。 5 1.现场检查导管相关性血行感染预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估拔除导管指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。 1.敷料和导管没有按不同材质要求定时更换，扣0.5分。2.穿刺点有红肿热、脓性分泌物等感染症状未处理，扣5分。3.病历记录没有每天评估拔除导管指征，扣1分。 备注:此表一式两份，检查后请在一周内将纸质版扫描件及电子版发送至深圳市医院感染管理质控中心邮箱：szygzk@szhfpc.gov.cn 评价专家： 评价日期： 参考资料：1、 1、新生儿病室建设与管理指南（试行）（2009） 2、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2011） 3、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013） 4、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）（2010） 5、重症监护病房医院感染预防与控制规范（2016）&C第&P页，共&N页