(完整word版)上呼吸道感染-住院病历

PAGE\*MERGEFORMAT#姓名:住院号:都格镇卫生院住院病历姓名：xm工作单位：无性另比xb职业：无年龄：nl岁住址：ZZ。出生地：贵州水城入院日期：ry民族：汉族记录日期：ry婚姻状况：hy病史叙述者：患者可靠程度：可靠主诉：发热、咳嗽、2+天。现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟上感”收住我科。病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒,病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体格检查T38.2CP80次/分R20次/分Bp125/75mmHg发育正常，呼吸平顺，浅淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大。两肺叩诊音清、呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音姓名:住院号:正常。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。生理反射存在。病理征未引出。辅助检查：WBC6.2；L:17%;N:78%RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常初步诊断：1、上呼吸道感染。医师签名: