医疗机构申请执业登记注册书

...医疗机构申请执业登记注册设置单位（人）陈春燕（章）组建负责人陈春燕（章）登记号（医疗机构代码）申请日期2016年11月22日批准文号字()第号中华人民共和国卫计委制 医疗机构简况 医疗机构名称红旗区陈春燕口腔诊所 开业日期年月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他（3） 隶属关系 ⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（9） 主管单位名称新乡市红旗区卫计委 服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（1） 医疗机构地址红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层 电话0373-7079120 传真 邮政编码453000 法定代人 姓名性别男□女□ 主要负责人 姓名陈春燕性别男□女√ 出生年月专业 出生年月1988.03专业口腔医学 职务职称 职务职称执业医师 最高学历 最高学历专科 占地面积90m2 建筑面积90m2 建筑面积中业务用房面积80m2 资金总计11万元 固定资金8万元 流动资金3万元 服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数 牙科诊椅数2 备注 医疗机构医疗科目申报表请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ·01.□02.□03.·03.01·03.02·03.03·03.04·03.05·03.06·03.07·03.08·03.09·03.10·03.11·04.·04.01·04.02·04.03·04.04·04.05·04.06·04.07·04.08·04.09·05.·05.01·05.02 预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业 ·05.03·05.04·05.05·05.06□06.·06.01·06.02·06.03·06.04·06.05·06.06□07.·07.01·07.02·07.03·07.04·07.05·07.06·07.07·07.08·07.09·07.10·07.11·07.12□08.·08.01·08.02·08.03 生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ·08.04·08.05·08.06·09.·09.01·09.02·09.03·09.04·09.05·09.06·10.·11.·11.01·11.02·11.03·11.04√12.·12.01·12.02·12.03·12.04·12.05·12.06·13.·13.01·13.02·13.03 小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他 ·14.·15.·15.01·15.02·15.03·15.04·15.05·15.06·15.07·15.08·16.·16.01·16.02·16.03·16.04·16.05·16.06·16.07·17.·18.·19.·20.·21.·22. 医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ·23.·23.01·23.02·23.03·23.04·23.05·23.06·24.·25.·26.·30.·30.01·30.02·30.03·30.04·30.05·31.·32.·32.01·32.02·32.03·32.04·32.05·32.06·32.07·32.08·32.09 职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业 ·32.10·32.11·50.·50.01·50.02·50.03·50.04·50.05·50.06·50.07·50.08·50.09·50.10·50.11·50.12·50.13·50.14·50.15·50.16·50.17·50.18·51.·51.01·51.02·51.03·51.04·51.05·51.06·52. 放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科 人员情况 职工总数：3 其中卫生技术人员数：3 其他技术人员数： 行政后勤人员数： 中医医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 1 中药人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 1 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 口腔技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 1 其他卫技人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中：营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒 一技之长 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学人员 教授 副教授 讲师 助教 人员情况(二) 管理人员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 其他人员 高级职称： 中级职称： 工人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员： 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 大型仪器设备 ⑴伽玛刀 ⑽γ—照相机 ⑵核磁共振成像仪（MRI） ⑾体外循环机 ⑶全身CT ⑿腹腔镜（手术用） ⑷头部CT ⒀碎石机 ⑸钴—60治疗机 ⒁彩色多普勒成像仪 ⑹加速器 ⒂自动化仪（10万元以上） ⑺500mAX光机 ⒃血液透析机 ⑻800mAX光机 ⒄环氧乙烷消毒设备 ⑼1000mA以上X光机 普通设备 1.牙科综合治疗机2.真空高温灭菌器3.移动紫外线消毒车4.口腔内窥镜5.光固化机6.磁伸缩洁牙机7.根管治疗仪8.打磨机9.空气压缩机10.器械封口机 2121111111 11.蒸馏水机12.超声波清洗机 11 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况 服务量 门诊诊疗人次 急诊诊疗人次 入院人次 出院人数 平均开放病床数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 出院者占用总床日数 床位周转次数 出院者平均住院日 床位使用率(%) 家庭病床（张） 出诊人次 收入来源(万元) 国家拨款 业务收入 业务补助 专项补助 集资 捐款 贷款 其它 经常性拨款 专款 门诊收入分类(万元) 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 住院收入分类(万元) 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其他 支出 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 大型仪器折旧 其他 基本工资 奖金补贴 离退休人员经费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机应用 □门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业登记提交的文件、证件 1设置医疗机构审核意见表2.医疗机构分类性质申请书3.医疗机构申请执业登记注册书 上级主管部门签署意见 年月日（章）审查、主管领导意见、主任核批 审查人员意见 签字：年月日 主管领导意见 签字：年月日 主任核批 签字：年月日核准登记事项 执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 医疗机构类别：诊所 名称：红旗陈春燕口腔诊所 地址：人民路158号富达花园2号营住楼一层邮编：453000 法定代表人(主要负责人)：陈春燕 所有制形式：私人 注册资金（资本）：11万 职工人数：3 服务对象：社会 服务方式：门诊 占地面积：90m​2 建筑面积：90m​2 诊疗科目：口腔科 床位数： 牙椅数：2 其他项目： 核准药品种类：核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字：领证日期： 发证人签字：发证日期： 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：年月日 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字：年月日 备注 □□□□□□□□□□□□□□□□□□