急性农药中毒的护理查房

急性农药中毒护理查房病史一般情况患者姓名：XXXX性别：女年龄：31岁诊断：急性农药中毒（哒螨灵）、多器官功能障碍、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒主诉：自服哒螨灵后神志不清3小时病史2017.11.2213:10缘于入院前3小时自服哒螨灵后神志不清，呼吸有刺激性气味，伴恶心呕吐胃内容物一次，量中，旁人疾呼120急诊我院。考虑急性农药中毒，急查血气分析、洗胃、补液等处理。期间出现血压低至59/26mmHg，心率48次/分，予多巴胺、去甲肾上腺素升压，阿托品提升心率，碳酸氢钠纠酸，长托宁抗胆碱治疗，血氧饱和度下降至88%，呼吸微弱，急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，心率、血压无明显上升，为进一步诊治收入我科继续治疗。病史11.22入科时患者神志昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，四肢末梢冰凉，未见花斑样改变，双侧瞳孔等大等圆，直径0.6cm，对光反射消失，，T：36.3℃，HR：68次/分，BP：63/45mmHg(去甲肾上腺素0.7ug/Kg.min，多巴胺12ug/Kg.min）SP02:测不出。辅助检查 血气分析：PH6.829，PCO240.5mmHg，HCO3-6.7mmol/L，BE-27mmol/L，Lac＞20mmol/L。 血常规：WBC15.1X10^9/L，N64.2% 胆碱酯酶：45U/L 生化：ALT14U/L，AST16U/L，K3.5mmol/L，CR74ummol/L 血凝+DIC：D-D0.56mg/L PCT：正常*病史11.22入科后予心电监护，建立中心静脉通路，留置导尿，治疗上予“万汶、生理盐水”补液扩容，上调去甲肾上腺素用量至2.0ug/Kg.min，肾上腺素升压，碳酸氢钠纠酸，甲强龙改善血管反应，制酸保肝、补钾、补钙。医生置右股静脉行CRRT清除乳酸，置左股静脉行血液灌流清除毒性物质，减轻炎症反应。病史11.23多次危急值APTT>180秒，考虑血液灌流、CRRT治疗肝素化所致，患者无皮下出血、无呕血、黑便。暂停机上肝素，密切监测APTT情况。11.2405:00危急值回报肌钙蛋白I：17.708ng/ml，考虑农药中毒、心肌损害。病史11.2408:30血压降至58、32mmHg、SP02降至51%09:55HR:43次/分，血压、SP02测不出10:30心跳停止，双侧瞳孔散大固定，大动脉波动消失，无自主呼吸，心电图提示一条直线，宣布临床死亡。农药过量或中毒后，可造成循环衰竭、胃黏膜损伤、肾功能损伤、肾功能衰竭、肝坏死粒细胞减少及脑病等一系列综合征。（二）临床表现（三）辅助检查 血、尿常规，肝、肾功能，血气分析，ECG，胸部X线片。 血、尿或胃内容物毒物分析。（四）鉴别诊断主要与引起昏迷的疾病相鉴别，如其他镇静催眠药中毒，一氧化碳中毒、酒精中毒、脑血管意外，颅脑外伤等。农药中毒时如何治疗和护理？？？思1.清除毒物　尽快给予洗胃，以清除消化道内残存毒物。给予硫酸钠导泻，清除肠道内毒物2.尽快建立静脉通路，解除血液中农药毒性，降低血液中药物浓度，减轻其对机体的毒性:紧急行床旁血液灌流和净化五.如何治疗与护理------急救措施 3.立即给予氧气吸入，适当运用呼吸兴奋剂以兴奋呼吸中枢，必要时气管插管行人工呼吸以维持呼吸功能。4.在保证血容量的前提下，配合升压药以纠正血压下降，循环衰竭，有利于血管功能恢复5.利用脱水剂减轻脑水肿6.促醒快速补液，使用拮抗剂五.如何治疗与护理------急救措施*五.如何治疗与护理------急救措施7.保护肝功能：谷胱甘肽8.头置冰帽,降低脑细胞氧耗,保护脑细胞9.利尿、加速毒物排泄,保护肾功能:呋塞米20mg静推。10.抑制胃酸分泌,保护胃黏膜:泮托拉唑40mg静滴11.营养心肌,改善心肌氧利用12.补充能量，维生素、维持水、电解质的供应与平衡，保护脏器功能。护理诊断六、护理诊断1.急性意识障碍与农药中毒有关2.有效血容量不足与催吐、有效循环输出减少有关3.低效型呼吸形态与农物中毒致肺水肿，呼吸肌麻痹，呼吸中枢受抑制有关4.清理呼吸道无效与气管插管致支气管分泌物增多、无法自行咳嗽咳痰有关5.有出血的风险与凝血功能障碍有关6.有感染的风险与留置各种侵入性导管、机体免疫力下降有关有关。7.潜在并发症：呼吸衰竭、脑水肿、MODS等*护理措施七、护理措施（一）急性意识障碍的护理 迅速清除毒物遵嘱立即行床边血液灌流清除毒物 监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。  保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。  保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。  预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 七、护理措施（二）有效循环血量不足的护理1、密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录  2、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂； 3、迅速建立中心静脉通路，进行中心静脉压，留置导尿监测尿量，必要时每小时监测尿量 4、密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死  七、护理措施（三）低效型呼吸形态的护理1、评估病人呼吸的节律、频率及深浅度，监测SPO2变化。2、观察口唇、甲床紫绀程度，行血气分析，判断缺氧程度。3、每日记录气管插管的深度、呼吸机参数，做好口腔护理。4.做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。5、保持呼吸道的通畅，及时吸出口鼻、气管内的痰液。6、密切观察治疗效果，及时调节呼吸机参数。七、护理措施（四）清理呼吸道无效的护理1、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，2、及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。 3、每2小时翻身排背一次，听诊双侧呼吸音及痰鸣音，记录每班咳痰情况，遵嘱行雾化吸入。 4、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。  6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。  七、护理措施（五）有出血风险的护理1、注意观察病人的皮肤粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，了解化验结果，如血红蛋白、血小板、出凝血时间、凝血因子情况，监测心率、血压、意识状态等。2.保持床单位平整，避免皮肤摩擦及肢体受压。3.尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺等，局部加压时间延长，并观察有无渗血情况。注射部位或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。4.发现出血时，应定时检查出血部位，瘀斑消长情况。5.遵医嘱输入新鲜血浆、滤白单采血小板、凝血酶原复合物等。*七、护理措施（六）有感染风险的护理1、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。各项操作及接触病人前后加强洗手。2、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等），密切监测体温变化、异常及时汇报处理并行血培养检查。监测病人化验结果。3.加强翻身拍背、气道湿化，预防肺部感染。4.加强营养，每日提供充足的水分、营养及电解质5．加强各种管道护理，按常规执行动静脉导管、尿管护理，严格无菌操作，每日评估留置的必要性，尽早拔除。*七、护理措施（七）并发症的护理密切观察病情，做好各系统的监护1）循环系统：血压，心率及心律，CVP，心电图的监测2)  呼吸系统：呼吸频率及节律，血气分析，SPO2的监测。3) 肾功能监测：监测尿量， 严格记录出入量，监测肾功能，急性肾功能衰竭时行CRRT治疗。4) 神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。5) 定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。6)  肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。8）严密监测凝血功能，补充凝血因子和血小板，严防DIC*相关知识链接哒螨灵哒螨灵是一种新型广谱、高效、杂环类杀螨剂，对害螨具有很强的触杀作用，用于防治多种食植物性害螨。轻微脏器功能受损原理脏器灌注不足中毒原理哒螨灵作用于害螨的神经系统，能抑制螨的变态过程而导致螨死亡。但引起人类中毒的机制不详，可能为毒素直接导致脏器功能受损，脏器灌注不足等有关。哒螨灵合并MODS救治 停止毒物接触 清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠 促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换 特殊解毒药的应用 对症治疗2、清除尚未吸收的毒物（1）催吐：神清合作者应用1）机械催吐：用温开水（30℃~35℃）或清水300~500ml一次饮下，引吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止。2）药物催吐：如硫酸铜 禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物、食管胃底静脉曲张等。（2）洗胃：尽早彻底，少量多次 绝对适应证：服毒≤6小时 相对适应证：服毒＞6＜24h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片 禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史洗胃：常用洗胃液及其适用对象 洗胃液 适用对象 注意点 清水/生理盐水 砷、硝酸银、不明原因 儿童宜用生理盐水 1∶5000高锰酸钾 安眠药、氰化物、无机磷 1605禁用 2%碳酸氢钠 有机磷、苯类 敌百虫/强酸禁用 鸡蛋清、牛奶 腐蚀性毒物 10%活性炭 生物碱、药物 1%～3%鞣酸 药物、生物碱、金属盐 镁乳、氢氧化铝 强酸 食醋 强碱（3）导泻 导泻剂：25%硫酸钠30～60ml；50%硫酸镁40～80ml 一般不用油类泻剂。 禁忌症：严重脱水、低血压、腐蚀性毒物 肾功能损害、呼吸抑制、中枢抑制、磷化锌中毒、严重有机磷中毒不宜用镁制剂。（4）清洁灌肠 适应症：服毒超过6小时导泻无效；抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类） 灌肠液：温盐水、清水、1%肥皂水3、促进已吸收毒物的排出 紧急行血液透析及血液灌流治疗，可将进入血液系统的毒物吸附、置换，并能清除体内的炎性介质和细胞因子，控制全身炎症反应，防止器官功能障碍进一步加重血液灌流作为临床一种常见血液净化技术，通过体外循环技术，将患者血液经过管道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂或其他生物材料（活性炭或离子交换树脂）的作用而得到净化或生化处理，净化后的血液再经管道返回患者体内。对大中分子清除率高，不仅可以快速清除血液毒素，抑制毒素对重要脏器损伤，而且可以重新分布体内毒素，适用于重症中毒患者保守治疗无效，病情变化快或脂溶性高（或紧密结合蛋白）药物中毒的患者。由于毒物进入组织速度快、回流至血中速度慢的特点，建议早期行血液灌流血液灌流4.特殊解毒药的应用---拮抗剂1）早期使用小剂量阿托品、长托宁（盐酸戊乙奎醚），可改善患者微循环。特别是长托宁为新型抗胆碱药，具有较强的抗胆碱作用，且用量小、作用时间长。长托宁可通过解除小血管平滑肌痉挛，扩张小血管而改善肺循环，并可通过解除支气管平滑肌痉挛而降低气道阻力，改善患者肺功能。4.特殊解毒药的应用—中药治疗2）早期使用血必净，可清除体内的炎性介质，维持机体内环境稳定，纠正多器官功能障碍。血必净注射液是以赤芍药、当归、川穹、红花、丹参为主的一种中药提取制剂。能调节免疫，抑制血小板活化因子（PAF）、TNA-α和白细胞介素等多种细胞因子，改善微循环与组织灌注，抑制血小板聚集，降低内毒素水平，保护血管内皮细胞等作用，能抑制炎性介质的过度释放，从而有效地减少损伤因子对机体的损伤气管插管、呼吸机支持，5.对症治疗多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素升血压哒螨灵中毒为什么会导MDOS？？？思考题参考文献 【１]阳文新，王跃华，周荣耀，等.哒螨灵中毒致多脏器功能障碍１例[J].河北医药，2013，35（8）：1279-1280. [2]黄伟光.血液灌流治疗急性重度药物中毒的疗效观察[J].中国医学工程，2015，23（8）：2015-2016. 【3】刘大为.实用重症医学[J].北京：人民卫生出版社，2010：144. 【4】邢静，王娜，等血必净注射液对脓毒性多器官功能障碍综合征患者心功能及预后的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2016,18：359-362谢谢大家的聆听！护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！******通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*