痛经问诊单

(完整word版)痛经问诊单(完整word版)痛经问诊单(完整word版)痛经问诊单1、所在地(    ）,年龄（    )，身高(    ），体重（    ），职业（    )；2、例假多少天来一次(    ），每次多长时间(    ）；3、几岁来例假（    )，几岁开始痛经（    )，一般痛多久（    ），是否影响工作学习生活(    )；4、经色什么颜色（暗红、鲜红、紫红），经量情况是偏多或者偏少（    ）；5、是否经前胸胁乳房胀痛、烦躁易怒（   ），是否严重（  ），平时是否也烦躁易怒或者情绪抑郁（   ）；胸部有无肿块(    )；6、有无血块（    )，是大是小(    ），是多是少（    ），来月经时是否有大量内膜排出（    ），是否有膜样物（指的是大的肉块或者血块）排除后疼痛缓解（    ）；7、是哪一种疼痛：绞痛、坠痛、胀痛、经前痛、经后痛、阵痛、绵绵作痛（  ）;8、例假时是否胃痛（    ）；胃有没有毛病(    ），饭量怎样(    ），饭后胀不胀（    ），平时口臭不（    )；9、三餐是否准时（    ）,是否吃早餐（    )，是否常过饥过饱(    ），是否爱吃凉皮海鲜水果（    ）；是否爱吃辣椒等辛辣食物或者火锅冒菜等（    )；10、平时是否常常吐痰（  ）是否腕腹胀满，饭量小，或面浮肢肿（    ）；是否常常头重如裹、困倦、身体四肢沉重、舌苔白厚、有齿痕、大便粘马桶不易冲掉,平时喜欢喝酒吃肉（    ）；11、是否例假间小腹冰凉、形寒肢冷、拉肚子（      )；会在凌晨3-5点拉肚子吗(    ）；12、是否以前或者现在爱吃冷饮、雪糕、冰棍或寒凉食物(    ）；13、是否以前或者现在常穿低腰裤、露脐装，冬季穿衣不多（    ）;14、是否以前或者现在常吹空调，温度一般为多少度（     ）；15、平时或者例假前或者例假时常碰凉水（    ），以前是否常用凉水洗头、洗脚、洗澡或者淋雨（    ）；16、是否会腰疼、腰膝酸软、头晕耳鸣(      ）；17、怕冷还是怕热(    ），月经时是否四肢发凉（    ），秋冬季节是否手脚凉（  ），是否手心脚心发热、心胸烦热(  ），平时夜里睡觉出汗不（  )有无一阵一阵按时发热的情况、口燥咽干(    ）；18、是否便秘（    ),是否例假来了脸上起痘痘或者口腔溃疡（    ）;19、是否小腹及阴部空坠、坠疼(    ）,按上去觉得舒服（    ）；20、是否有气短神疲乏力,头晕心悸，失眠多梦，面色苍白(    )；21、是否经前或经期小腹疼痛拒按，伴有腰骶胀痛(    ）,是否小腹灼热感，白带较多，色黄质稠，有臭气（    )；22、是否过度减肥(    ）,以前或者现在是否经常熬夜（    ),晚上一般几点休息(    )；平时是否运动（    )；23、家族有无痛经史（    ）,是否人流或物流过（    ）；以前是否患过其他大病（    ）,有无心脏问题（    ）；24、是否使用止痛药物，有无副作用(    ）有无接受过中医调理,效果如何(   ）；有无做过妇科检查，检查结果如何（    )；25、例假期间，最难以忍受的是什么：腹痛?腰痛腰酸?腰痛连腿？胃痛？ 头痛？恶心呕吐？怕冷？（    );26、如果上面问卷有没有述及的地方，请自己描述(    )。把问诊单填写好发给我