肺恶性肿瘤护理查房

护理查房 15床 入院日期：2015年1月15日 性别:女 主诉:确诊肺癌5年余综合治疗后 诊断：肺恶性肿瘤 过敏史：无 继往史：2008年诊断高血压，现服用安博维，血压控制良好。2008年轻现高指血症，脂肪肝，曾用他汀钙片，现停用，未复查，子宫肌瘤十余年，未诊治，13年5月发现左下肢深静脉血栓，经溶栓治疗后好转。现病史：09年5月因咳嗽咯血丝痰诊断为右下肺中分化腺癌，后拟行综合治疗，于11月再次入住我科，复查腹部CT指示新发左肺上叶、右肾病灶，CEA、CA153较前升高考虑升高幅度少，继续行特罗凯治疗，现为行进一步治疗，再次收入我科目前症状：满月面容，乏力，头晕，胸闷，稍气促，自觉前胸部灼热感，口干口苦，纳可，二便调。治疗过程 1月16日凝血4项抽血结果回复示：维维蛋白原：0.88G/L,(2~4正常,危险值:小于1大于8) 血小板:79X10*9,血红蛋白:91G/L,不除外肿瘤相关性DIC可能 请血液科会诊后，意见为:继发性纤溶亢进,DIC待排于当天18：00给人纤维蛋白原1G静滴 1月17日复查结果示：纤维蛋白原为2.82G/L查房目的 凝血四项临床意义 人纤维蛋白原注射液的使用注意事项凝血概念 血液凝固简称凝血，是血液由流动状态变为凝胶状态的过程，它是止血功能的重要组成部分。凝血过程是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。迄今为止，参与凝血的因子共有12个。其中用罗马数字编号的有12个（从Ⅰ－XIII，其中因子Ⅵ并不存在凝血四项的内容 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB） 开展凝血实验对临床各科的疾病诊断具有很大的意义，除了对出血疾病的筛选与诊断外，还用于血栓前状态的检查；弥漫性血管内凝血出血疾病（DIC）的实验诊断以及对各种抗凝治疗者的用药指导和预后估计等，主要用于以下情况的检查： 1．所有手术前检查：外科手术（普外、骨外、妇产、五官、心脏等手术）检查病人的出凝血机能，以免术中发生危险。 2．监测抗凝及溶栓治疗：如换瓣手术后、肝素治疗、口服抗凝剂（华发令、香豆素等）减少临床治疗出血发生率。 3．血栓前状态监测：心肌梗塞、静脉血栓。 4．弥漫性血管内凝血 5．先天及后天性凝血因子缺乏。 6．各类肝脏疾病及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向。 7．凝血酶原及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向。 8．动脉粥样硬化。 9．中医活血化淤的诊疗研究。凝血测试项目的临床意义 一血浆凝血酶原时间（prothrombintime，PT） 正常参考值：11-14.5秒。 临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。 延长：>3秒 ①广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及肝硬化 ②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏。 ③获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K缺乏。 ④血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。PT结果的方式 PT：S 百分比活性 PT比值（病人PT值/正常PT值) INR(国际化比值) INR=（病人PT值/正常PT值)*ISI(国际敏感度指数) 国际敏感度指数ISI：为使不同敏感性的组织凝血活酶在检测中能得到同样的结果所制定的共同敏感性指标。比如 病人PT值：11 正常值：12 该仪器的敏感度指数：2 IRN(国际标准化比值) =(11/12)*2=0.83(IRN正常值为:0.8~1.2)INR国际标准化比值 可以直接反应最合适的抗凝剂使用量（1.5~3.0），增加病人的安全性PT结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类:延长秒数 严重肝炎的诊断标准:活性比 DIC的诊断标准:PT比值 口服抗凝剂的临测:IRN 外源性的出血筛选:秒数和PT比 手术前常规检查:秒数和PT比总结 IRN用抗凝药用药范围维持在：2.0~4.0(正常值为0.8至1.5) PT活动度参考值为:75%~120%少于是40%可能有出血倾向 世界卫生组织规定应用口服抗凝药剂时INR的允许范围如下:非髋部外科手术前1.5~2.5,髋部外科手术前2.0~3.0,深静脉血检形成:2.0~3.0,预防动脉血栓形成3.0~4.0,人工瓣膜手术3.0~4.0 二、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplatintime,APTT） 正常参考值：22-38秒。临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标，前后之比1.5-2.5为佳。 延长：>10秒 ①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症 ②血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者 ③严重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X减少和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。 肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白血症等； ④血循环中有抗凝药物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体等； ⑤系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。缩短 ①凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高 ②血小板增多症 ③高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；DIC高凝期、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病血管病变、脑梗塞、 ④妊趁高血压综合症和肾炎综合症，静脉穿刺不顺利混入组织液。 ⑤血栓前状态和血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成；监控 肝素抗凝治疗中APTT的预算期为正常值的1.5-2.5倍。 三、纤维蛋白原（FibrinogenFIB） 正常参考值：2—4g/L。临床应用 纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。增加 ①机体感染；毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎及长期局部炎症 ②无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风湿热、恶性肿瘤、风湿关节炎 ③糖尿病酸中毒 ④心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、心肌梗塞、放射治疗 ⑤妇女经期、妊趁晚期、妊高症及剧烈运动后。 ⑥放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿瘤等。减少 ①肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩、。 ②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少。 ③DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降 ④原发性纤维蛋白原缺乏症 ⑤原发性纤溶活性亢进 ⑥恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。 ⑦天门冬酰胺酶治疗白血病。纤维蛋白原异常 纤维蛋白原异常是一种遗传性疾病。是常染色体显性遗传。患者纤维蛋白原含量可能在正常范围。但纤维蛋白原有质的异常，临床可无症或仅有轻度的出血倾向。监控 溶栓治疗的监控范围：1.2g/L-1.5g/L，低于1.2g/L时引起病人出血。 四、凝血酶时间（TT） 正常参考值：11-14秒。临床应用 TT凝血酶时间（TT）是反映的是体内血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长。可用于肝素用量的检测。　　延长大于3秒 ①纤维增多或肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、肝素、肾病） ②纤维蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纤溶期） ③纤维蛋白原减少 ④纤维蛋白原机能障碍 ⑤纤维蛋白原分子异常 ⑥尿毒症缩短 ①高FIB血症 ②钙离子存在时或标本有微小凝结块及PH呈酸性监控 可用于粗略检测肝素抗凝治疗总结 PT、APTT、TT值增高，有出血倾向，值低则凝血倾向。 FIB则相反，值高有感染或者慢性高血压、糖尿病可能。采集凝血四项的注意事项 凝血四项的检验分析前影响因素非常多，除生理因素、药物因素、抗凝物质外，最主要的影响因素是标本因素： ★当标本量低于1.8ml或高于2.5ml时结果有明显改变； ★脂血、溶血标本对检测有干扰； ★抗凝比例不符合要求； ★抽血过程过慢或不顺利； ★止血带压力大及束缚时间长； ★血样中有大量气泡产生且混匀不及时充分、有凝块； ★从肢体输液同侧抽血或在大量输液情况下抽血检查凝血四项。 因此，加强检验前环节质量控制尤其重要。建议临床关注凝血标本的采集和送检注意事项： 1、采血时机的选择：尽可能选择早晨空腹采血，尽可能在使用各种药物前采血，避免药物的干扰。 2、采血管采血次序：凝血标本的采集应在第二管进行，避免第一管时采血针中的空气导致的采血量不足，同时避免组织因子的混入激活凝血系统，如在较后的试管采血往往因凝血因子的激活而导致结果的异常。 3、标本混匀问题：标本采集后要立即充分颠倒混匀8次，避免剧烈震摇以防溶血。 4、扎止血带时间一般控制在1min以内，不要超过2min。 5、穿刺顺利，一针见血，避免同一部位反复穿刺，如穿刺不顺利应更换至另一侧采血。 6、遇急诊必须在输液时，特别是输注脂肪乳时采血检测凝血四项时，请在检验单上注明采血部位；检验结果仅供参考，并在第二天早上及时复查。 7、严禁在各类留置管（管道）中采血，即使将开始的一段血丢弃也会对检验结果产生干扰。 8、如试管采血量不足或采血量过多，请重新采血。 9、试管存放应符合要求，正置（管头向上），阴凉干燥处存放，避免阳光直射。存放试管数原则上不超过一个月的使用量。 10、标本采集后应立即送检，尽可能在30min内送检；如不能及时送检，标本应保存于冰箱冷藏处（2-8℃）。 11、如遇凝血四项结果与临床病人病情不符，请尽快与检验科联系，该科将协助科室查找原因，确保检验结果满足临床尤其是手术科室需求，提高医疗服务质量和病人安全。人纤维蛋白原www.themegallery.com 【中文名称】人纤维蛋白原【英语名称】HumanFibrinogen 【别名】纤维蛋白原，人血纤维蛋白原、注射用人纤维蛋白原。 【分类】促凝血药 【适应症】临床上用于因妊娠中毒症、死胎、胎盘早期剥离、产后大出血、外伤、大手术或内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造成的凝血障碍，以及先天性低纤维蛋白原血症。此外，本品还可用于制备人血纤维蛋白海绵，用于脑、肝、肾、胸腔等手术的出血 外观应为灰白色或淡黄色疏松体，无融化迹象。重溶后，溶液应澄明或轻微乳光，允许有少量细小絮状物或蛋白颗粒。 真空度以高频火花真空测定器检测，瓶内应出现蓝紫色辉光。 溶解时间制品温度应先平衡至30～37℃，按瓶签标示量加30～37℃注射用水，为约1%蛋白浓度溶液，制品应在30分钟内完全溶解。药理作用 纤维蛋白原对维持人体正常凝血和止血功能具有重要作用，当血中浓度低于68%时，血液即不能正常凝固。当输注本品后可迅速提高血中纤维蛋白原浓度（输注4g，约能使成人每100ml血浆中的纤维蛋白原浓度提高100mg），在凝血酶的作用下，溶胶状的纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白，促使血液凝固而达到止血的目的。药学动力 纤维蛋白原的生物半衰期长达96一144小时，故开始时每1一2天，以后每3-4天滴注1次即可。按输注4g约能使成人每100ml血浆中的纤维蛋白原浓度提高100mg的原则推算，一般首次用量1一2g，必要时可加量。大出血时应立即给予4一8g。副作用 1可有紫绀、心动过速发生。快速过量注入可能发生血管内凝血 2对血栓形成、心肌梗死、心功能不全病人忌用 3少数病例使用本品出现过敏反应或发热 4使用本品有感染经血液传播疾病(如乙型肝炎)的危险注意事项 本品仅供静脉滴注，以注射用水溶解后立即使用。速度宜慢，快速过量输入可发生血管内凝血。 配制前使用前先将本品及灭菌注射用水预温至30～37℃，因温度过低会造成溶解困难，并导致蛋白变性,然后按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水25ML. 加人溶液后应将瓶轻轻转动直至完全溶解。切勿剧烈摇动以免引起蛋白变性。 输注本品所用输液器应带有滤网。若发现块状不溶物时则不宜使用。 用于弥散性血管内凝血时，应在肝素化的基础上应用本品。 反复多次输注可产生抗纤维蛋白原抗体；少数人可形成血栓；可成为传播传染性肝炎的媒介纤维蛋白原高的饮食指导 忌酒.调节饮食;宜低脂,低糖,富含旦白质和维生素,适当补充牛奶,豆制品,瘦肉,鸡旦,鱼虾,黑木耳,多食粗粮,蔬菜水果,忌太咸,宜用蒸煮纯拌等方法,少用辛辣品.另外,不吃高胆固醇食品;如动物脑髓,鱼籽,肥肉,内脏,无鳞海鱼,少吃肉汤,鸡汤,鱼汤等.还要多运动,每天步行3200步(一次完成).护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*