杭州市职工工伤及职业病劳动能力鉴定表

杭州市职工工伤与职业病劳动能力鉴定表杭劳鉴字〔〕第号申请联系人：电话：用人单位近期免冠相片单位地址邮编姓名性别出生年月工伤发生时间年月日工伤认定编号工伤部位身份证号码工伤发生时间、治疗医院和伤残状况等情况简述：申请人（盖章）年月日医疗卫生专家组鉴定意见该工伤职工劳动功能障碍程度，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180—2006）分级系列[B.1—）—）]，符合级。鉴定专家：年月日委市员劳会动鉴能定力结鉴论定该工伤职工劳动功能障碍程度鉴定为级年月日（盖章）备注：一、申请鉴定应提供材料：①工伤认定书原件和复印件，②工伤治疗的原始病历和相关资料，③治疗医院出具的医疗诊断证明书原件1份，④身份证复印件1份。二、申请鉴定的单位或者个人对鉴定结论不服，可以在收到本鉴定结论之日起15日内向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。三、本表一式四份，其中：用人单位、工伤职工、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各执一份。四、杭州市劳动保障信息网网址：http://www.zjhz.lss.gov.cn杭州市职工工伤与职业病劳动能力鉴定表2007版