原发性骨质疏松指南

中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）*疾病what人群who治疗how中国老年骨质疏松症诊疗指南 疾病定义 疾病分类 诊断 谁有高风险因素 谁需要BMD测定 谁需要治疗？ 如何选择治疗药物？ 如何检测？ 如何提高病人依从性定义： 骨质疏松症(Osteoporosis,OP),一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病（WTO，1940）。以骨强度下降，骨折风险性增加为特征骨骼系统疾病，骨强度：骨矿密度和骨质量（NIH，2001）。 原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（I型）老年骨质疏松症（II型）特发性骨质疏松症（包括青少年型） 继发性骨质疏松影响骨代谢疾病和或药物及其他明确病因所致分类：流行病学：骨质疏松症与增龄相关，随年龄增长发病率增高。截止2015年底，我国60岁以上人口已超过2.1亿，约占总人口的15.5%，65岁以上人口近1.4亿，约占总人口的10.1%。发病率：2016年中国60岁以上的老年人骨质疏松患病率36%，其中男性23%，女性49%。2010年我国骨质疏松骨折患者达233万，其中髋部骨折36万，椎体骨折111万，其他骨折86万，医疗支出649万。据预测，至2050年，我国骨质疏松骨折患者达500万，相应医疗支出高达1745亿元。贺丽英，孙蕴，要文娟，等.2010-2016年中国老年人骨质疏松症患病率Mata分析【J】.中国骨质疏松杂志SiL,WinzenbergTM,JiangQ,etal.projectionofosteoporosisrelatedfracturesandcostsinChina:2010-2050[J].OsteoporosInt,2015,26(7):1929-1937流行病学：危险因素及风险评估：危险因素风险评估骨质疏松危险因素骨折危险因素骨质疏松风险评估骨折风险评估危险因素： IOF骨质疏松症一分钟测 亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA） FRAX风险评估：1.您是否曾经因为轻微碰撞或跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等类似药物？4.您的身高是否比年轻时降低（超过3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您经常吸烟超过20支吗？7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起）8.您是否在45岁之前就绝经了?(女)9.您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除外孕期）10.您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状?只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性IOF骨质疏松症一分钟测试题：亚洲人骨质疏松自我筛查工具860例59%种族自称中国调查问卷16项危险因素2项简化的变量11项显著性差异的变量绝经后妇女中国中国香港中国台湾新加坡韩国马来西亚菲律宾泰国筛选变量回归模型分析年龄、体重亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA指数=（体重kg-年龄）*0.2某女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58-65）*0.2=-1.4亚洲人骨质疏松自我筛查工具低＞-1高＜-4中-4～-1风险级别OSTA指数WHO骨折风险评估方法：FRAX基于欧洲、北美、亚洲、澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析，包括对骨折发生率、预期寿命、人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析，选取与骨折发生风险有较高相关性的因素，建立计算机模型，预测未来十年髋部及其他主要部位脆性骨折风险。WHO骨折风险评估方法：FRAX姓名、性别身高、体重既往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/天低骨密度（BMD）WHO骨折风险评估方法：FRAX结果判定WHO骨折风险评估方法：FRAX不足之处 跌倒、糖皮质激素使用剂量及疗程、其他与骨质疏松症相关药物服用史等也与骨折发生相关； 只采用髋部骨密度数值，对其他部位骨折风险评估存在一定的误差； 尽管列入部分与骨质疏松症相关的疾病，但仍有待完善。 ≥65岁女性及≥70岁男性，双能X线吸收检测法（DXA）进行骨密度检测（1B） ＜65岁绝经后女性和＜70岁男性，建议IOF自测题、OSTA和或筛查设备（定量超声，QUS/指骨放射吸收法，RA）初筛（2B） 初筛后，高风险人群DXA或定量CT（QCT）确诊（1B）风险评估： DXA阳性且伴一个以上危险因素，或初筛为高风险人群，推荐FRAX评估10年髋部骨折及主要骨质疏松骨折风险（1B） 重视患者跌倒相关危险因素的评估和干预（2B） 结合不同评估工具及临床危险因素综合评估（2B）风险评估：临床表现：疼痛：腰背疼痛或全身疼痛；脊柱变形脆性骨折（椎体、髋部、尺桡骨远端、肱骨近端为常见部位）骨质疏松性骨折：脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或轻微创伤（从站立或更低高度跌倒）即可发生骨折常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端具有高致死率及致残率，特别是髋部骨折。DXA胸腰椎侧位椎体成像（VFA）和X线均可用于椎体骨折的评估（1A），VFA低射线，可与DXA同时检测。骨质疏松严重后果-骨折诊断标准： DXA（腰椎+股骨近端，1A） QCT，更敏感 脆性骨折 其他椎体影像学检查（2B） 排除继发性OP OP椎体压缩性骨折--严重骨质疏松症诊断标准：目前多国指南公认诊断标准是基于DXA测量的结果诊断标准：QCT诊断：＜80mg/cc，骨质疏松80-120mg/cc，骨量减低＞120mg/cc，正常治疗人群： 现患或既往脆性骨折 骨密度检测：T≤-2.5-2.5＜T＜-1+一项以上危险因素 无骨密度测定：OSTA“高风险”且＜-4FRAX髋部骨折概率≥3%或任何骨折≥20%均需治疗治疗：钙剂和或维生素D： 基础措施之一，联合抗骨质疏松药物治疗(2B)，不建议单用降低骨折风险（2B） 钙剂每日推荐摄入量1000-1200mg，以饮食摄入为主，必要时钙剂补充（饮食钙＜700mg/天） 维生素D3每日摄入量800-1200IU（我国60岁以上老人）治疗：活性维生素D（骨化三醇）：增加肌肉力量和平衡能力、降低跌倒及骨质疏松骨折风险（2B） 对于肝肾疾病患者(Vit-D羟化受阻)，首选（2B）不建议单次大量补充（2C）用药期间定期监测血清PTH水平及骨转化生化标记物，评估效果定期监测血钙、尿钙（2B）适用于老年人、肾功能减退及1a羟化酶缺乏或减少的患者治疗：双膦酸类药物： 骨吸收抑制剂（1B） 口服双膦酸盐5年，或者静脉唑来膦酸3年后，评估是否继续用药（1B） 不推荐过长时间（＞5年）应用（增加非典型股骨骨折风险），高骨折风险除外（1B） 期间注意口腔卫生，尽量避免拔牙等口腔手术（下颌骨坏死风险）（2C）治疗：双膦酸类药物：停药后定期监测骨密度（6月，1年），每6个月监测骨转换标志物，如骨密度下降，标记物升高或新发骨折，考虑继续使用或其他药物治疗（2C）不影响骨折愈合，建议围手术期根据病情酌情使用（2B）慢性肾功能不全4期（肌酐清除率＜35ml/min），禁用双膦酸盐及甲状旁腺类似物（1B）可用活性维生素D及类似物和维生素K2（1B）治疗：雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂）：老年女性骨质疏松治疗，降低椎体骨折风险（2B）与深静脉血栓和肺栓塞风险升高相关，用药前严格评估血栓形成风险，长期卧床及久坐者禁用（1B）不适应于男性患者治疗：甲状旁腺类似物PTHa：骨折高风险，且骨吸收抑制剂效果不佳（2B）骨折极高风险或严重骨质疏松（2B）停药后使用其他骨吸收抑制剂序贯治疗（1B）双膦酸盐停药期间，如监测进展，可序贯治疗（2B）治疗时间不超过2年（骨肉瘤风险）治疗：维生素K2：骨折风险较低或肾功能不全（2C）可与其他抗骨质疏松症药物合用（2C）治疗：中成药：仙灵骨葆胶囊，1.5g,bid（2B）骨疏康颗粒,10g,bid（2C）金天格胶囊,1.2g,tid/强骨胶囊,0.25g,tid（2C）可与钙剂、维生素D及其他抗骨质疏松症药物合用（2B）治疗：降钙素类：中重度疼痛患者，或者骨折围手术期使用时间不超过3个月（2C）鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素治疗：监测： 结合新发骨折、每年DXA/QCT检查、每3-6月骨转换生化标志物监测药物疗效（2B） 无DXA/QCT机构，新发骨折、用药3月后标志物、椎体影像学检查以监测（2C） 空腹测定血清I型胶原N-端前肽和血清I型胶原C-末端肽交联作为反映骨形成和骨吸收的代表性标志物（1B）治疗：一般治疗：规律功能锻炼的方式、时间、频率、强度、组合，要遵循个体化，尤其在高龄老人，功能锻炼要以保护残存功能和残存功能的发挥为目标（1B）*