实验室资质认定申请书填写范本

受理号：　 受理日期： 年 月 日 资质认定 申请书 实验室名称（盖章） ： XXX实验室 主管部门名称（盖章） ： XXX局（委） 申 请 日 期： X年X月X日 国家认证认可监督管理委员会编制 填 须 知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。 1.实验室概况 1.1 实验室名称：　XXX实验室　　 　 地址： 　广州市白云大道金钟路22881号3楼　　　　　　　　 邮编： 510405　传真：020-88888888　E-mail：11111@yahoo.com.cn 负责人：张三　职务：所长电话：020-88888889　手机：12345678912 联络人：李四　职务：部部长电话：020-88888886手机：12345678913 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail 负责人：　　　 　职务：　　 　　电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： XXX局（委） 　　　　 地址：广州市XX路XX号　 　 邮编：510405　　传真： 020-88888885　E-mail：11122@yahoo.com.cn 负责人：王五　　职务：局长　　 　　电话：020—88888883 1.4 实验室设施特点： 固定 ( 临时 □ 可移动□ 多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室 社团法人□ 事业法人□ 企业法人( 其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次( 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2计量认证＋授权 首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证＋验收 首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.4 获取证书情况： 计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日 授权证书编号： 证书有效截止日： 验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： XX检测 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：42名 高级专业技术职称6名，占 14.3％；中级专业技术职称 10 名，占23.8％； 初级专业技术职称 12 名，占28.6％；其他10名，占23.8% 4.2实验室资产情况: 固定资产原值： 100 万元； 仪器设备总数： 20 台（套） 产权状况： 自有( 100 % 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积： 100 m2 检测室面积： 50 m2 温恒面积： 40 m2 户外检验场地面积： 10 m2 4.4多场所名称地点（适用时）： 5.附表： 附表1：申请资质认定检测能力表。 附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2：授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表 附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表 6.提交材料清单： （一）独立法人实验室提供： 1．《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本） ( 2．有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对） ( 3．有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） ( 4．专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对） ( 5．法定代表人的身份证件复印件(一份) ( 6．委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被委托人身份证件原件核对） ( （二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料，另外还需提供： 1．所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） □ 2．法人授权文件（一份） □ 3．实验室设立批文（一份） □ 4．最高管理者的任命文件（一份） □ （三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供： 1．我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份） □ 2．境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件） □ 7.实验室声明： 7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。 7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。 7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。 实验室法定代表人签名：张三　　　　 日期： X年X月X日 实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项） 附表1： 申请资质认定检测能力表 序号 检测产品/类别 检测项目/参数 检测标准（方法）名称及 编号（含年号） 限制范围或说明 序号 名称 一 水（含大气降水）和废水 1 水温 《水质 水温的测定 温度计或颠倒温度计测定法》GB/T13195-1991 2 浊度 《浊度的测定 分光光度法、目视比浊法》GB/T13200-1991 注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表； ②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称； ③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。 附表2.1： 授权签字人申请一栏表 序号 姓 名 职务/职称 申请授权签字领域 备注 正 体 签 名 1 张三 ××× 技术负责人/工程师 机动车排气污染物检测 2 李四 ××× 质量负责人/工程师 室内空气检测 机构负责人签名： ××× 附表2.2： 授权签字人申请表 实验室名称： XXX 实验室 姓 名：张三 性 别： 男 出生年月： 1970年11月 职 务：技术负责人 职 称： 工程师 文化程度： 大学本科 部门： 质管办 电话： 020-8888886 传真： 020-8888885 电子邮件：zhangsan@21cn.com 申请签字的领域： 机动车排气污染物 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1993年6月毕业于× × ×大学 环境工程专业 ，接受过× × ×培训… … 工作经历及从事实验室工作的经历： × × × 申请人签字： × × × 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）： × × × 注：申请人每人填写一张。 附表3： 组 织 机 构 框 图 独立法人实验室组织机构框图 实验室名称为： ×××实验室 开户银行帐号为： ××× 非独立法人实验室组织机构框图 实验室名称为：××× 开户银行帐号为：××× 注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系； ②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系； ③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接； ④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。 序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门 岗 位 本岗位 年 限 备注 1 张三 男 56 本科 高工 环境工程 33 所长 技术负责人 7 授权签字人、正式人员 2 李四 男 58 大专 高工 精细化工 36 支部书记 质量负责人 2 授权签字人、正式人员 3 王五 男 39 本科 经济师 经济 —— 副所长 7 正式人员 附表4： 实验室人员一览表 第 X页，共X页 注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。 附表5： 仪器设备（标准物质）配置一览表 实验室地址： 广州市白云区×路 ×号 第X页，共 X页 序号 检测产品/类别 检测项目/参数 标准条款/ 检测细则编号 仪器设备名称、 型号/规格 技术指标 溯源方式 有效截止日期 备注 测量范围 准确度等级/ 不确定度 序号 名称 一 水（含大气降水）和废水 1 水温 GB/T13195-1991 SWL1-1型表层水温表 -6～40℃ 0.2℃ 检定 2009.12 2 浊度 GB/T13200-1991 724型分光光度计 325-850nm U=0.4%,K=2 检定 2009.12 注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 ②溯源方式填写：检定、校准、自校准等； ③多场所的实验室，按地点分别填写本表。 主管部门：　×××局　 实验室名称：　×××实验室　 法定代表人：　　×××　　 技术负责人：　　×××　　　 广东省质量技术监督局 部门：业务科 负责人：××× 部门：业务科 负责人：×× 部门：业务科 负责人：×× 部门：业务科 负责人：×× 主管部门：　×××局　 　 所属法人：×××研究院 　　　 实验室名称：　×××实验室　 负责人：　　　×××　　　 技术负责人：　×××　　　 广东省质量技术监督局 部门：业务科 负责人：××× 部门：业务科 负责人：××× 部门：业务科 负责人：××× 部门：业务科 负责人：××× �由受理部门填写 �填写的实验室名称须与营业执照一致 �有主管部门填写，无则留空 �必须填写正式提出申请当天的日期 �复查与扩项可同时勾选提出申请 �多场所实验室填写 �扩项项目请在限制范围或说明栏里注明“扩项” �所有授权签字人（包括已批准的与新增的）都需填进该表 �附表2.1中的每个授权签字人各填写一张该表 PAGE 2